Ревматизм

Ревматизм в современной терминологии — острая ревматическая лихорадка: системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее как осложнение инфекции верхних дыхательных путей бета-гемолитическим стрептококком группы А. Механизм — молекулярная мимикрия: антитела к стрептококку перекрёстно реагируют с тканями сердца, суставов и кожи. В МКБ-10 заболевание кодируется рубриками I00–I02: I00 — ревматическая лихорадка без поражения сердца, I01 — с поражением сердца, I02 — хорея ревматическая; сформированные ревматические пороки кодируются в рубриках I05–I09.

Между ангиной и первой атакой проходит 2–3 недели. Диагноз ставится по критериям Джонса: большие признаки — кардит, мигрирующий полиартрит крупных суставов, хорея (непроизвольные движения), кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки; малые — лихорадка, артралгии, ускорение СОЭ и повышение С-реактивного белка; обязательное условие — доказанная стрептококковая инфекция накануне. Заболевание типично для детей и подростков, повторные атаки чаще всего происходят в те же возрастные окна и каждая новая атака добавляет повреждения клапанам.

Отдалённый исход нелеченого или повторно атакуемого ревматизма — ревматическая болезнь сердца: сращение и деформация створок митрального клапана с формированием стеноза и недостаточности, реже поражаются аортальный и трикуспидальный клапаны. Именно поэтому центр тяжести борьбы с ревматизмом лежит в профилактике: адекватное лечение каждой стрептококковой ангины и многолетняя пенициллиновая профилактика у переболевших.

Симптомы появляются через 2–3 недели после ангины или скарлатины и складываются в характерную картину полиорганного воспаления.

Характерные проявления:

• мигрирующий полиартрит: боль и припухлость поочерёдно в коленных, голеностопных, лучезапястных, локтевых суставах;
• повышение температуры до 38–39 °C с ознобами;
• боли и дискомфорт в области сердца, перебои, одышка — признаки кардита;
• учащённое сердцебиение, не соответствующее температуре;
• шумы в сердце, выслушиваемые врачом, при вовлечении клапанов;
• кольцевидная эритема — бледно-розовые высыпания в форме колец на туловище;
• подкожные плотные безболезненные узелки над костными выступами;
• хорея Сиденхема: непроизвольные движения, гримасничанье, изменение почерка и речи у детей;
• общая слабость, потливость, снижение аппетита.

Обратитесь к педиатру или терапевту, если через 2–3 недели после ангины появились боли в суставах и температура — нужна оценка крови, С-реактивного белка и ЭКГ. Срочно обращайтесь за помощью при выраженной одышке, боли в сердце с падением давления, а у ребёнка — при появлении непроизвольных движений и резкой слабости: поражение сердца и хорея требуют активного лечения.

Единственная причина ревматизма — стрептококк группы А; всё остальное определяет вероятность и тяжесть атаки.

Основные причины и факторы риска:

• инфекция бета-гемолитическим стрептококком группы А: ангина, фарингит, скарлатина;
• нелеченая или недолеченая стрептококковая ангина — главный запускатор;
• генетическая предрасположенность: семейные случаи, определённые варианты HLA-антигенов;
• возраст 7–15 лет — окно максимального риска первой атаки;
• скученность проживания: школы, интернаты, казармы — среда передачи стрептококка;
• повторные атаки при отсутствии бициллиновой профилактики — фактор прогрессирования пороков;
• хронические очаги стрептококка: нелеченые тонзиллиты;
• недавняя перенесённая атака — максимальный риск рецидива в ближайшие 5 лет;
• сниженный доступ к медицинской помощи и антибиотикам.

Ускоряют повреждение клапанов повторные атаки, курение и отсутствие регулярной профилактики. Ключевой практический вывод: любая ангина с высокой температурой и налётами требует осмотра врача и подтверждения (или исключения) стрептококка, а не «домашнего долечивания».

Диагностикой занимаются терапевт или педиатр совместно с ревматологом и кардиологом. Задачи: подтвердить связь с недавней стрептококковой инфекцией, оценить вовлечение сердца и исключить похожие заболевания.

Программа обследования:

• критерии Джонса: анализ больших и малых признаков с обязательным доказательством стрептококковой инфекции;
• мазок из горла с посевом на стрептококк группы А;
• АСЛ-О и анти-ДНКазы B — антитела к стрептококку, подтверждение недавней инфекции;
• СОЭ и С-реактивный белок — активность воспаления;
• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• ЭКГ — нарушения проводимости (удлинение PR), перикардит;
• ЭхоКГ — обязательный метод: клапанная регургитация, вальвулит, оценка функции сердца; при первой атаке выполняется всем;
• рентгенография грудной клетки при признаках застоя;
• при хорее — неврологический осмотр и исключение других причин.

Дифференциальную диагностику проводят с ювенильным идиопатическим артритом, реактивными артритами после кишечных и урогенитальных инфекций, системной красной волчанкой, инфекционным эндокардитом и лихорадкой неясного генеза. Уникальная связка «полиартрит через 2–3 недели после стрептококковой ангины + высокие антитела + ЭхоКГ-картит» практически не оставляет сомнений в диагнозе.

Лечение атаки ревматизма решает три задачи: уничтожить стрептококк, снять воспаление и защитить сердце от повторных атак.

Базовое лечение:

• антибиотик пенициллинового ряда курсом 10 дней — эрадикация стрептококка, даже если ангина уже «прошла»;
• НПВС в противовоспалительных дозах — снятие артрита и лихорадки на 4–6 недель;
• глюкокортикоиды — при выраженном кардите по решению врача;
• постельный режим в остром периоде с расширением по мере стихания воспаления;
• лечение хореи: щадящий режим, при выраженных движениях — специальные препараты по назначению невролога;
• длительная бициллиновая профилактика: инъекции пролонгированного пенициллина каждые 3–4 недели — минимум 5 лет после последней атаки, при кардите дольше, иногда до 40-летнего возраста.

Хирургическое лечение:

• при сформированных ревматических пороках — пластика или протезирование клапана;
• баллонная митральная вальвулопластика при митральном стенозе без значимого кальциноза — эндоваскулярно;
• оперативное лечение осложнений: тромбоз левого предсердия, тяжёлая регургитация с недостаточностью.

Чего делать нельзя: лечить ангину «два дня и бросить» — неполный курс антибиотика как раз готовит ревматическую атаку; отказываться от бициллиновой профилактики из-за неудобства инъекций; пропускать ЭхоКГ-контроль клапанов после атаки.

Ревматизм — болезнь, которую можно почти полностью предотвратить, и профилактика двух уровней:

• первичная: адекватное лечение каждой стрептококковой ангины — антибиотик полным курсом 10 дней, подтверждение диагноза экспресс-тестом или посевом;
• гигиена в коллективах: проветривание, изоляция болеющих, контроль хронических тонзиллитов;
• санация хронических очагов стрептококка: тонзиллиты, кариес;
• вторичная: бициллиновая профилактика у переболевших — без пропусков, по схеме врача;
• регулярный ЭхоКГ после перенесённой атаки: раннее выявление клапанных изменений;
• осмотр членов семьи пациента с ревматизмом при вспышках ангины;
• повышение настороженности в возрасте 7–15 лет и в организованных коллективах;
• при планировании стоматологических и хирургических манипуляций у пациентов с ревматическими пороками — профилактика инфекционного эндокардита.

Главное правило для родителей: ангина с налётами на миндалинах и высокой температурой — не «просто простуда», а состояние, требующее визита к врачу и полного курса антибиотика.

Восстановление после атаки ревматизма занимает от 1 до 3 месяцев в зависимости от вовлечения сердца. При поражении только суставов активность возвращается быстро после купирования артрита; при кардите режим расширяется постепенно, а школьные и спортивные нагрузки согласуются с кардиологом по контрольным ЭхоКГ. У детей с хореей восстановление может занять до нескольких месяцев, движения постепенно нормализуются, полезен щадящий психологический режим.

Второй контур — дисциплина профилактики: точный график бициллиновых инъекций, отметки в карте, контроль у терапевта или педиатра каждые 3–6 месяцев с ЭхоКГ клапанов. Полезно завести «ревматическую карту» с датами атак и профилактических введений — она необходима любому врачу, к которому обращается пациент.

Прогноз при первой атаке без кардита благоприятный; при поражении клапанов всё решает предупреждение повторных атак — с многолетней профилактикой порок часто остаётся стабильным десятилетиями, а её срывы ведут к митральному стенозу и необходимости протезирования. Контроль — ежегодно минимум, с ЭхоКГ и оценкой антител.

Если ангина была с высокой температурой, а через пару недель заболели суставы или сердце — запишитесь на приём к терапевту или ревматологу: своевременное лечение атаки и профилактика защищают клапаны на всю жизнь.