Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — системное аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением синовиальной оболочки суставов. Иммунные клетки инфильтрируют оболочку, она разрастается в агрессивную паннус, который разрушает хрящ, кость и связки, приводя к деформациям кистей («ласты моржа», отклонение пальцев) и анкилозам. В МКБ-10 заболевание кодируется рубриками M05 (серопозитивный) и M06 (другие ревматоидные артриты), например M05.8 — серопозитивный ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем, M06.4 — воспалительная полиартропатия.

Начало чаще подострое: симметричные артриты пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставов стоп, утренняя скованность свыше часа. Приблизительно у 70–80% пациентов в крови определяются ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП) — последние высокоспецифичны. Заболевание поражает преимущественно женщин 30–55 лет, а у мужчин протекает тяжело и с более ранней инвалидизацией.

Внесуставные проявления складываются из ревматоидных узелков, синдрома сухости (вторичный синдром Шегрена), поражения лёгких (интерстициальное заболевание), глаз (склерит, эписклерит), анемии хронического воспаления. Особое значение имеет сердечно-сосудистый риск: хроническое воспаление ускоряет атеросклероз, и без контроля болезни риск инфаркта у таких пациентов сопоставим с риском при диабете — поэтому кардиологический скрининг входит в стандарт наблюдения. Прогноз кардинально улучшила стратегия «раннего агрессивного лечения до цели»: терапия, начатая в «окно первых 3 месяцев», способна индуцировать стойкую ремиссию.

Ключ к распознаванию ревматоидного артрита — симметричность, утренний ритм боли и вовлечение именно мелких суставов.

Характерные проявления:

• боль и припухлость суставов кистей: пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых;
• поражение плюснефаланговых суставов стоп с болью при ходьбе «как будто наступил на камешки»;
• симметричность: одинаковое вовлечение суставов обеих рук;
• утренняя скованность более 30–60 минут, «заводка» суставов после подъёма;
• утомляемость, слабость, субфебрилитет, снижение веса;
• ревматоидные узелки под кожей на локтях и пальцах;
• сухость глаз и полости рта — сопутствующий синдром Шегрена;
• деформации кистей на поздних стадиях: отклонение пальцев к локтевой стороне, «штык-нож»;
• боль в мышцах, снижение силы кистей, трудности с застёгиванием пуговиц и откручиванием крышек.

Обратитесь к ревматологу, если припухлость и боль в мелких суставах держатся более 6 недель — ранняя диагностика решает прогноз. Срочно обращайтесь за помощью при внезапной сильной боли и покраснении одного сустава (нужно исключить инфекционный артрит), одышке и боли в груди (вовлечение лёгких или сердца), быстро нарастающей слабости.

Причина ревматоидного артрита — аутоиммунная атака на синовиальную оболочку, запущенная сочетанием генетики и средовых факторов.

Основные причины и факторы риска:

• генетическая предрасположенность: определённые варианты HLA-DRB1, семейные случаи;
• курение — самый доказанный провоцирующий фактор, повышает и продукцию анти-ЦЦП;
• женский пол и возраст 30–55 лет;
• инфекционные триггеры: гипотеза о роли вирусных и бактериальных инфекций в инициации аутоиммунитета;
• периодонтит — ассоциирован с продукцией цитруллинированных антигенов;
• хронический стресс и значимые психоэмоциональные нагрузки в дебюте;
• дисбиоз кишечника и микробиомные факторы — активно изучаются;
• гормональные перестройки: начало, послеродовый период, климакс;
• производственные воздействия: пыль кремния и некоторые профессии повышают риск.

Ускоряют разрушение суставов поздняя диагностика, отказ от базисной терапии и продолжение курения. Отдельно подчёркивается кардиоваскулярный риск: неконтролируемое воспаление повышает вероятность инфаркта — его контроль это часть лечения самой болезни.

Диагностикой занимается ревматолог. Задачи: подтвердить диагноз по классификационным критериям ACR/EULAR, оценить активность болезни и повреждение суставов, выявить внесуставные проявления и кардиоваскулярный риск.

Программа обследования:

• осмотр с подсчётом числа воспалённых суставов и оценкой скованности;
• ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП);
• СОЭ и С-реактивный белок — маркеры активности;
• рентгенография кистей и стоп: сужение суставных щелей, эрозии, анкилозы;
• УЗИ суставов и МРТ — ранний синовит и эрозии до появления на рентгене;
• общий анализ крови — анемия хронического воспаления, тромбоцитоз;
• биохимия с креатинином и печёночными пробами — базис перед выбором терапии;
• антинуклеарный фактор и антитела к Ro/La — сопутствующий синдром Шегрена;
• оценка сердечно-сосудистого риска: липидограмма, давление, при показаниях ЭхоКГ;
• рентгенография или КТ лёгких при кашле и одышке — интерстициальное поражение.

Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом (поражаются дистальные межфаланговые суставы, скованность до 30 минут), псориатическим артритом, волчаночным артритом, подагрой и вирусными артритами. Отграничение важно потому, что терапия ревматоидного артрита — иммунодепрессия — не является универсальной для всех похожих болезней.

Цель лечения — ремиссия или низкая активность болезни («лечение до цели»): снятие воспаления, предотвращение эрозий и защита сердца и сосудов.

Базовое лечение:

• метотрексат — базисный препарат первой линии, принимается еженедельно с фолиевой кислотой, контроль анализов каждые 1–3 месяца;
• альтернативы и дополнения к метотрексату: лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин;
• глюкокортикоиды — короткими курсами и в малых дозах как «мост» до действия базисного препарата, при обострениях;
• НПВС — симптоматическое обезболивание, не влияют на течение болезни;
• биологическая терапия (ингибиторы ФНО-альфа, абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб) и JAK-ингибиторы — при недостаточном ответе на метотрексат по решению ревматолога;
• ЛФК и трудотерапия: сохранение подвижности и силы кистей, ортезы;
• полный отказ от курения — снижает активность болезни и кардиориск;
• контроль кардиоваскулярных факторов: давление, липиды, вес.

Хирургическое лечение:

• синовэктомия и теносиновэктомия при локальном упорном воспалении;
• эндопротезирование разрушенных суставов: коленных, тазобедренных, кисти;
• корригирующие операции на кисти и стопе при выраженных деформациях;
• стабилизация шейного отдела позвоночника при поражении атланто-аксиального сустава.

Чего делать нельзя: бросать метотрексат «когда стало лучше» — ремиссия поддерживается терапией, а её отмена возвращает болезнь; лечиться только обезболивающими и «народными методами»; курить; отказываться от физической активности — суставам движение необходимо даже в ремиссии.

Первичной профилактики ревматоидного артрита нет, но снизить риск дебюта и тяжёлого течения реально:

• отказ от курения — главный устранимый фактор риска;
• лечение периодонтита и гигиена полости рта;
• при семейных случаях и высоких титрах анти-ЦЦП «пре-РА» — наблюдение у ревматолога;
• своевременное обращение при симптомах более 6 недель — попадание в «окно» ранней терапии;
• контроль веса и умеренная регулярная активность;
• прививки до старта иммунодепрессии (живые вакцины на фоне терапии запрещены, обсуждать с врачом);
• регулярный кардиологический скрининг при установленном диагнозе;
• осторожность с инфекциями на фоне терапии: лихорадка — повод для немедленного обращения.

Пациентам в ремиссии профилактика — это продолжение назначенной терапии: болезнь «спит» под прикрытием лекарств и просыпается при их отмене.

Реабилитация при ревматоидном артрите параллельна медикаментозному лечению и начинается с первых недель диагноза. Основа — регулярные упражнения на подвижность и силу: гимнастика для кистей и стоп, плавание, скандинавская ходьба; в период обострения нагрузку снижают, но не отменяют. Полезны занятия с инструктором ЛФК и эрготерапевтом: подбор инструментов с крупными ручками, советов по разгрузке суставов при бытовой работе.

Ортезы для запястий, ортопедическая обувь и стельки снижают боль и замедляют деформации. При деформированных суставах подключаются реконструктивные операции с последующей разработкой. Отдельная задача — поддержание мотивации: групповые занятия ЛФК и регулярный контакт с ревматологом повышают приверженность терапии.

Прогноз при современном лечении благоприятный: большинство пациентов достигают ремиссии или низкой активности, сохраняют работу и бытовую самостоятельность; инвалидизация стала редкостью при ранней терапии. Контроль у ревматолога — каждые 1–3 месяца при подборе терапии, далее раз в 3–6 месяцев с оценкой активности и анализами; ежегодно — оценка кардиоваскулярного риска.

Если припухлость и скованность мелких суставов кистей держатся больше шести недель — запишитесь на приём к ревматологу: лечение, начатое в первые месяцы болезни, позволяет достичь ремиссии и сохранить суставы.