Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — конечная точка большинства болезней сердца: состояние, при котором насосная функция сердца недостаточна для потребностей организма или сердце справляется только при повышенном давлении наполнения. В МКБ-10 кодируется рубрикой I50: I50.0 — застойная, I50.1 — левожелудочковая, I50.9 — неуточнённая; острые формы учитываются отдельно. Классификационно выделяют недостаточность со сниженной фракцией выброса (менее 40% — сердце «слабое»), с сохранённой фракцией (50% и выше — сердце жёсткое, плохо наполняется, типично для пожилых с гипертонией и диабетом) и промежуточную; а также по стороне поражения — левожелудочковую с застоем в лёгких и правожелудочковую с застоем в большом круге.

Причины — «традиционные» болезни сердца: ишемическая болезнь и перенесённый инфаркт (ведущая причина в мире), гипертония с гипертрофией и фиброзом, клапанные пороки, кардиомиопатии, миокардиты, аритмии (особенно постоянная фибрилляция предсердий), диабет и ожирение. Существуют и обратимые причины: тиреотоксикоз, анемия, алкоголь, тахикардиомиопатия — их поиск обязателен при впервые выявленной недостаточности.

Тяжесть оценивают по функциональным классам NYHA: I — ограничения нет, II — одышка при обычных нагрузках, III — одышка при малых нагрузках, IV — симптомы в покое. Лабораторный маркер — NT-proBNP, который растёт при перегрузке сердца. За последние десятилетия прогноз изменился принципиально: комбинация четырёх групп препаратов («четыре столпа») снижает смертность кумулятивно, а при соблюдении терапии многие пациенты возвращаются к I–II функциональному классу.

Симптомы сердечной недостаточности складываются из застоя и нехватки кислорода; характерна нарастающая одышка с отёками.

Характерные проявления:

• одышка при физической нагрузке с постепенным снижением переносимости;
• ортопноэ: невозможность спать горизонтально, потребность в высоких подушках;
• приступы ночной одышки с пробуждениями через 2–4 часа после засыпания;
• отёки стоп, голеней, к вечеру нарастающие, к утру уменьшающиеся;
• быстрая утомляемость и слабость при привычных делах;
• увеличение веса на 2–3 кг за несколько дней без изменения питания — задержка жидкости;
• частое ночное мочеиспускание в период декомпенсации;
• кашель и хрипы в лёгких, особенно ночные;
• тяжесть в правом подреберье и увеличение живота при застое в большом круге;
• головокружения и снижение памяти при низком сердечном выбросе.

Обратитесь к терапевту или кардиологу при одышке с отёками и прибавке веса за считанные дни — нужно измерить NT-proBNP и сделать ЭхоКГ. Срочно вызывайте скорую помощь при внезапном удушье в покое с розовой пенистой мокротой, одышке в покое с невозможности лечь, боли в груди с одышкой или при резкой слабости с падением давления.

Причина сердечной недостаточности — болезнь, повредившая сердце или перегрузившая его; поиск причины обязателен, потому что у части пациентов она устранима.

Основные причины и факторы риска:

• ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт с рубцом;
• артериальная гипертензия с гипертрофией и фиброзом миокарда;
• сахарный диабет;
• клапанные пороки: стенозы и недостаточности митрального и аортального клапанов;
• кардиомиопатии — наследственные, алкогольные, послеродовые;
• фибрилляция предсердий и другие тахиаритмии, истощающие сердце;
• миокардиты в анамнезе и химиотерапия в прошлом;
• ожирение, апноэ сна, малоподвижность;
• обратимые причины, требующие исключения: тиреотоксикоз, выраженная анемия, авитаминоз тиамина, амилоидоз;
• несоблюдение терапии и диеты при уже установленной недостаточности.

Ускоряют декомпенсацию соль в избытке, алкоголь, приём НПВС (задержка жидкости), пропуски препаратов и инфекции. Самая частая «спусковая кнопка» госпитализации — нарушение режима лечения, а не новая болезнь.

Обследованием занимается терапевт и кардиолог, при снижении фракции выброса — специалисты центров сердечной недостаточности. Задачи: подтвердить диагноз, оценить тип (сниженная или сохранённая фракция выброса), найти причину и обратимые факторы.

Программа обследования:

• NT-proBNP или BNP — ключевой маркер перегрузки сердца при первом обращении;
• ЭКГ — рубец, гипертрофия, фибрилляция предсердий, блокады;
• ЭхоКГ — центральный метод: фракция выброса, размеры полостей, клапаны, давление в лёгочной артерии;
• рентгенография грудной клетки — застой в лёгких, размеры сердца;
• креатинин с СКФ, калий, натрий, железо и ферритин, ТТГ, глюкоза — стандартный набор для поиска причин и подготовки к терапии;
• липидограмма и оценка ишемии: нагрузочный тест, КТ-ангиография или коронарография по показаниям;
• суточное холтеровское мониторирование при аритмиях;
• МРТ сердца при неясной причине — фиброз, кардиомиопатия, амилоидоз;
• тест на апноэ сна при ожирении и дневной сонливости;
• 6-минутный тест ходьбы — объективная оценка переносимости нагрузок в динамике.

Дифференциальную диагностику проводят с ХОБЛ (одышка с кашлем курильщика), болезнями почек с отёками, анемией, тиреотоксикозом, лимфовенозными отёками и депрессией с утомляемостью. Комбинация «одышка + отёки + повышенный NT-proBNP + изменения на ЭхоКГ» подтверждает диагноз достоверно.

Лечение сердечной недостаточности строится на постоянной базисной терапии, контроле застоя и устранении причин и провокаторов.

Базовое лечение (при сниженной фракции выброса — «четыре столпа»):

• ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или валсартан-сакубитрил (АРНИ) — снижают смертность и госпитализации;
• бета-блокаторы — защита сердца от перегрузки и аритмий;
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов — против фиброза и задержки натрия;
• ингибиторы SGLT2 — новая группа, улучшающая прогноз при недостаточности и защищающая почки;
• диуретики — снятие отёков и одышки при застое, доза корректируется по весу;
• при фибрилляции предсердий — антикоагулянты и контроль ритма;
• ограничение соли, ежедневное взвешивание в одно время, контроль потребления жидкости при выраженной декомпенсации;
• дозированная физическая активность и кардиореабилитация — доказанно улучшают переносимость.

Хирургическое и аппаратное лечение:

• лечение причины: стентирование или шунтирование при ишемии, коррекция клапанных пороков, в том числе TAVI, аблация при тахиаритмии;
• ресинхронизирующая терапия (трёхкамерный кардиостимулятор) — при широкой блокаде и сниженной фракции выброса;
• имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор — при высоком риске внезапной смерти;
• механическая поддержка кровообращения и трансплантация — в терминальной стадии в специализированных центрах.

Чего делать нельзя: отменять «столпы» терапии при улучшении самочувствия, добавлять НПВС при болях в суставах без согласования (они вызывают декомпенсацию), пить много соли и жидкости, «чистить сосуды» капельницами вместо базисной терапии.

Профилактика сердечной недостаточности — это профилактика и лечение её причин, и она реально работает:

• контроль давления ниже 130/80 мм рт. ст. — главная защита у пожилых;
• лечение инфаркта с открытием артерии и последующая терапия — предотвращение рубцовой недостаточности;
• контроль сахара и веса при диабете и ожирении;
• отказ от курения и алкоголя;
• своевременная коррекция клапанных пороков до необратимых изменений;
• лечение апноэ сна;
• при установленной недостаточности — ежедневный приём терапии и отказ от НПВС;
• вакцинация против гриппа и пневмококка — инфекции частая причина декомпенсации.

Пациентам старше 60 лет с гипертонией, диабетом или после инфаркта разумно обсуждать с кардиологом плановую ЭхоКГ: недостаточность с сохранённой фракцией выброса часто выявляется именно при таком скрининге, задолго до отёков.

Кардиореабилитация при сердечной недостаточности доказанно улучшает переносимость нагрузок и качество жизни. Программа начинается после стабилизации: тренировочная ходьба или велотренажёр 3–5 раз в неделю в умеренной зоне пульса, дыхательная гимнастика, наращивание бытовых активностей. Занятия начинаются под контролем и продолжаются дома; ориентиры — самочувствие, одышка не выше «могу говорить», стабильный вес.

Вторая часть реабилитации — «школа пациента»: ежедневное взвешивание (прибавка более 2 кг за 3 дня — сигнал задержки жидкости и повод связаться с врачом), ограничение соли, дневник давления и пульса, правила поведения при инфекции и жаре. При сниженной фракции выброса терапия пересматривается каждые 1–3 месяца до достижения всех четырёх столпов в переносимых дозах.

Прогноз при современной терапии существенно улучшился: правильная комбинация препаратов снижает риск смерти на десятки процентов, у части пациентов функция сердца частично восстанавливается. Контроль — каждые 3–6 месяцев с ЭхоКГ, NT-proBNP и креатинином; при стабильном состоянии — раз в год с полной оценкой.

Если нарастает одышка, отекают ноги или вес растёт без причины — запишитесь на приём к терапевту или кардиологу: современная терапия сердечной недостаточности возвращает людям активную жизнь.