Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — учащение сердечного ритма до более 90–100 ударов в минуту, при котором импульс генерируется в нормальном месте — синусовом узле, а зубцы P на ЭКГ сохраняют нормальную форму. Отличие от пароксизмальных тахикардий — плавные начало и конец: пульс нарастает постепенно и так же постепенно возвращается к норме. В МКБ-10 состояние кодируется рубрикой R00.0 (тахикардия неуточнённая, синусовая тахикардия) — это не болезнь, а симптом или физиологическая реакция.

Физиологическая синусовая тахикардия — нормальная адаптация сердца к нагрузке, эмоциям, жаре, беременность; она кратковременна и не требует лечения. Патологическая синусовая тахикардия отражает состояние организма: лихорадка (пульс растёт примерно на 10 ударов на каждый градус), анемия, тиреотоксикоз, обезвоживание, кровопотеря, сердечная недостаточность, тромбоэмболия лёгочной артерии, сепсис, шок, действие кофеина, никотина, некоторых лекарств и отмены препаратов. Отдельно выделяют неадекватную синусовую тахикардию — редкое состояние, при котором пульс в покое стабильно выше 100 без всякой причины, чаще у молодых женщин; его лечат ивабрадином и редко — катетерной модификацией узла.

Хроническая необоснованно высокий пульс не безобиден: длительная тахикардия повышает потребность миокарда в кислороде и у пациентов с болезнями сердца ускоряет истощение резерва — поэтому «просто понижать пульс таблеткой» без поиска причины неверно. Правильный алгоритм: ЭКГ для подтверждения синусового характера, исключение пароксизмальных аритмий, поиск причины, её устранение.

Сама тахикардия ощущается как учащённое сердцебиение; сопутствующие симптомы подсказывают причину и требуют внимания.

Характерные проявления:

• частый, но регулярный пульс свыше 90–100 ударов в минуту;
• ощущение биения в груди, пульсации в висках и шее;
• лёгкая одышка и слабость при учащённом пульсе в покое;
• плавное начало и постепенный конец эпизода, без «толчка»;
• сопутствующая бледность и утомляемость — подсказка на анемию;
• потливость, дрожь, снижение веса, непереносимость жары — подсказка на тиреотоксикоз;
• жажда, сухость во рту, редкое мочеиспускание — обезвоживание;
• кашель, боль в груди, одышка с падением сатурации — подозрение на тромбоэмболию лёгочной артерии;
• лихорадка с пропорционально учащённым пульсом при инфекции;
• тревога и бессонница при стрессовой причине.

Обратитесь к терапевту, если пульс в покое длительно держится выше 90–100 ударов в минуту без нагрузки и волнений — нужно ЭКГ, общий анализ крови и ТТГ. Срочно вызывайте скорую помощь, если тахикардия сопровождается болью в груди, выраженной одышкой, предобморочным состоянием, кровохарканьем или падением давления.

Причина синусовой тахикардии почти всегда лежит вне сердца: узел ускоряется в ответ на сигналы организма.

Основные причины и факторы риска:

• физическая нагрузка и эмоции — физиологическая норма;
• лихорадка любой природы: каждые +1 °C прибавляют около 10 ударов;
• анемия и кровопотеря — сердце компенсирует нехватку кислорода частотой;
• тиреотоксикоз — избыток гормонов щитовидной железы;
• обезвоживание, рвота, диарея, жаркая погода;
• кофеин, энергетики, никотин, алкоголь на выходе из запоя;
• лекарства: симпатомиметики (капли в нос, ингаляторы при астме), гормональные препараты, отмена бета-блокаторов;
• сердечная недостаточность — компенсаторное учащение при низком выбросе;
• тромбоэмболия лёгочной артерии — тахикардия как ранний и порой единственный признак;
• инфекция и сепсис, боль, шок;
• беременность и предменструальный период;
• неадекватная синусовая тахикардия — редкая первичная гиперактивность узла.

Усугубляют состояние недосып, тревожные состояния, избыточный вес и малоподвижность: тренированное сердце имеет более низкий пульс покоя. Длительный учащённый пульс без поиска причины — путь к пропуску раннего диагноза анемии или болезни щитовидной железы.

Обследованием занимается терапевт или кардиолог. Задачи: подтвердить синусовый характер тахикардии, исключить пароксизмальные аритмии и найти причину учащения.

Программа обследования:

• ЭКГ в покое: нормальные зубцы P и синусовый ритм — подтверждение диагноза;
• суточное холтеровское мониторирование — оценка пульса за сутки и исключение пароксизмов;
• общий анализ крови — анемия, признаки инфекции;
• ТТГ и свободный Т4 — исключение тиреотоксикоза;
• ферритин и железо — скрытый дефицит железа;
• глюкоза, креатинин, электролиты — базовый набор;
• оценка гидратации и давления, ортостатическая проба при подозрении на гипотонию и синдром постуральной тахикардии;
• ЭхоКГ при подозрении на сердечную недостаточность;
• D-димер и КТ лёгких при подозрении на тромбоэмболию;
• ревизия лекарств и стимуляторов: кофе, капли в нос, ингаляторы, добавки для похудения.

Дифференциальную диагностику проводят с фибрилляцией предсердий (нерегулярный пульс), пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (внезапный толчок и окончание), желудочковой тахикардией (тяжёлое состояние на ЭКГ) и тревожными расстройствами. Решающим инструментом остаётся запись ритма: «на слух» отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной нельзя.

Лечение синусовой тахикардии — это лечение её причины; сам по себе учащённый синусовый ритм «лечить таблеткой» не нужно.

Базовое лечение:

• устранение причины: восполнение железа при анемии, терапия тиреотоксикоза, восполнение жидкости при обезвоживании, лечение лихорадки и инфекции;
• отказ от энергетиков, сокращение кофе, отказ от курения;
• коррекция лекарств, ускоряющих пульс, совместно с назначившим врачом;
• регулярная аэробная нагрузка — тренированный пульс покоя снижается на 10–15 ударов;
• нормализация сна и управление стрессом, при тревожных состояниях — психотерапия;
• бета-блокаторы — только по решению врача: при сердечной недостаточности, ишемии, гипертиреозе до его коррекции;
• при неадекватной синусовой тахикардии — ивабрадин по назначению кардиолога;
• лечение апноэ сна при его выявлении.

Хирургическое лечение:

• катетерная модификация синусового узла — редкая процедура при рефрактерной неадекватной синусовой тахикардии с выраженными симптомами;
• лечение основной болезни: операции на щитовидной железе, коррекция пороков и шунтов сердца;
• экстренная терапия тромбоэмболии лёгочной артерии при её выявлении.

Чего делать нельзя: глушить пульс успокоительными и бета-блокаторами без поиска причины (можно «смазать» клинику тиреотоксикоза или анемии), бесконтрольно пить капли в нос и «жиросжигатели», игнорировать тахикардию с одышкой и болью в груди.

Профилактика патологической синусовой тахикардии — это контроль её типичных причин:

• регулярная физическая активность — физиологическое снижение пульса покоя;
• умеренное потребление кофеина, отказ от энергетиков;
• своевременное лечение инфекций и контроль температуры;
• анализы крови раз в год: гемоглобин и ферритин, ТТГ;
• питьевой режим в жару и при физических нагрузках;
• гигиена сна и управление стрессом;
• осторожность с сосудосуживающими каплями и добавками для похудения;
• при болезнях сердца — систематическое лечение по назначению кардиолога.

Людям с низким исходным пульсом и спортсменам стоит помнить: учащение пульса при illness — нормальная реакция, тревожна не цифра, а несоответствие обстоятельствам.

Восстановление после длительной синусовой тахикардии — это нормализация режима и постепенная тренировка сердца. После устранения причины (вылеченная анемия, корректированный тиреотоксикоз, отмена стимулятора) пульс нормализуется за дни–недели; остаточная слабость и сердцебиение при нагрузке уходят за 4–8 недель постепенной ходьбы с наращиванием темпа. Полезен дневник пульса: утренний пульс покоя — объективный маркер восстановления.

При лечении бета-блокаторами нагрузка наращивается по переносимости, ориентир — не «норма пульса по таблице», а возможность говорить во время нагрузки. При тревожной причине подключается психотерапия: за 8–10 сессий уходит порочный круг «пульс — страх — снова пульс».

Прогноз при синусовой тахикардии определяется причиной: физиологические и реактивные формы полностью обратимы, неадекватная синусовая тахикардия хроническая, но с помощью ивабрадина контролируется, а опасные причины — ТЭЛА, сепсис — требуют экстренного лечения. Контроль — повторный визит через 4–6 недель после устранения причины с контрольными анализами.

Если пульс в покое долго держится выше 100 ударов в минуту — запишитесь на приём к терапевту: поиск причины синусовой тахикардии занимает один визит и часто выявляет анемию или проблемы щитовидной железы на ранней стадии.