Системные заболевания соединительной ткани

Системные заболевания соединительной ткани (диффузные болезни соединительной ткани) — группа аутоиммунных заболеваний с воспалением разных органов и систем, общим иммунным механизмом и характерными аутоантителами. В МКБ-10 они кодируются рубриками M30–M36: M32 — системная красная волчанка, M33 — дерматомиозит и полимиозит, M34 — системный склероз (склеродермия), M35.0 — синдром Шегрена, M35.3 — смешанное заболевание соединительной ткани, M35.9 — неуточнённое.

Системная красная волчанка поражает преимущественно женщин 15–45 лет; классические проявления — «бабочка» на лице, фотосенсибилизация, артриты, серозиты, нефрит, поражение нервной системы; визитная карточка — антитела к двуспиральной ДНК. Системная склеродермия характеризуется уплотнением кожи из-за избытка коллагена, синдромом Рейно, телеангиэктазиями и поражением лёгких (интерстициальное заболевание) и пищевода; различают диффузную и лимитированную формы с антителами к Scl-70 и к центроме. Дерматомиозит — воспаление мышц с характерной сыпью (гелиотропная сыпь на веках, «папиросные» пятна на кистях) и слабостью проксимальных мышц — трудно подняться со стула и поднять руки.

Синдром Шегрена — аутоиммунное поражение желез внешней секреции: сухость глаз, сухость во рту с кариесом, артралгии, гипергаммаглобулинемия. Смешанное заболевание соединительной ткани сочетает черты склеродермии, волчанки и дерматомиозита с высокими титрами антител к RNP. Общий принцип группы: диагноз ставится по совокупности клиники, иммунологии и поражения органов; лечение раннее и системное, а наблюдение пожизненное, поскольку болезни могут «переходить» друг в друга и обостряться.

Проявления многообразны, но у группы есть общие «сигналы» — сочетание суставного, кожного и системного воспаления у человека среднего возраста, чаще женщины.

Характерные проявления:

• боли и утренняя скованность в суставах кистей, запястий, коленей;
• симметричная припухлость мелких суставов, напоминающая ревматоидный артрит;
• сыпь на открытых участках кожи, усиливающаяся на солнце — «бабочка» на лице при волчанке;
• синдром Рейно: побеление и посинение пальцев на холоде;
• сухость глаз и полости рта — синдром Шегрена;
• утолщение и уплотнение кожи кистей, ограничение разгибания пальцев при склеродермии;
• мышечная слабость: трудно подняться со стула, подняться по лестнице — дерматомиозит;
• гелиотропная сыпь на веках и покраснение разгибательных поверхностей кистей;
• необъяснимая лихорадка, потеря веса, утомляемость;
• одышка и сухой кашель — интерстициальное поражение лёгких;
• отёки и изменение мочи при поражении почек (нефрит при волчанке).

Обратитесь к терапевту или ревматологу при сочетании хотя бы двух из этих признаков, особенно с положительным антинуклеарным фактором — обследование должно определить конкретную болезнь группы. Срочно обращайтесь за помощью при высокой лихорадке, быстро нарастающей одышке, выраженных отёках с уменьшением мочи, сильной мышечной слабости с затруднением глотания.

Причина всей группы — потеря иммунной толерантности к собственной соединительной ткани под действием сочетания генетики и средовых факторов.

Основные причины и факторы риска:

• генетическая предрасположенность: семейные случаи, определённые варианты HLA-генотипа;
• женский пол и репродуктивный возраст — гормональный вклад (эстрогены);
• ультрафиолетовое облучение — провоцирует обострения волчанки;
• вирусные инфекции как вероятные триггеры аутоиммунитета;
• курение — усиливает риск склеродермии и её лёгочных осложнений;
• профессиональные воздействия: пыль кремния, некоторые растворители;
• лекарственно-индуцированные волчаночноподобные синдромы от ряда препаратов — обратимы после отмены;
• беременность и послеродовый период — периоды повышенного риска обострений;
• хронический стресс и выраженные психоэмоциональные нагрузки;
• нарушения микробиома кишечника — активное направление исследований.

Ускоряют повреждение органов отказ от базисной терапии, загар и солярии при волчанке, курение при склеродермии, несвоевременное лечение почечных и лёгочных поражений. Планирование беременности при любой болезни группы всегда обсуждается с ревматологом заранее.

Диагностикой занимается ревматолог; при поражении органов подключаются нефролог, пульмонолог и кардиолог. Задачи: определить конкретную болезнь группы, оценить активность и поражение органов-мишеней.

Программа обследования:

• антинуклеарный фактор (АНФ) — скрининговый тест группы: положителен у 95% пациентов с волчанкой;
• специфические антитела: к dsDNA и Sm (волчанка), к Scl-70 и центроме (склеродермия), к Ro/La (Шегрен, неонатальные риски), к Jo-1 (дерматомиозит с поражением лёгких), к U1-RNP (смешанное ЗСТ);
• СОЭ и С-реактивный белок, общий анализ крови — цитопении при волчанке;
• общий анализ мочи с суточной протеинурией — скрининг нефрита;
• креатинин с СКФ, комплемент C3/C4 — активность волчанки;
• КФК и ЛДГ, электромиография, МРТ мышц — подтверждение миозита;
• биопсия кожи или мышцы при неясной картине;
• капилляроскопия ногтевого ложа — склеродермический паттерн;
• КТ грудной клетки — интерстициальное поражение лёгких;
• ЭхоКГ — выпот в перикарде, лёгочная гипертензия, эндокардит Либмана—Сакса;
• тест Ширмера и осмотр офтальмолога — сухой кератоконъюнктивит при Шегрене;
• рентгенография кистей — артрит и эрозии.

Дифференциальную диагностику проводят с ревматоидным артритом, васкулитами, инфекционными и онкологическими заболеваниями (лихорадка, потеря веса), лекарственно-индуцированной волчанкой и гипотиреозом. Антиядерный профиль антител — «паспорт» конкретной болезни: он определяет и прогноз, и план наблюдения.

Лечение каждой болезни группы своё, но общая стратегия единая: подавить аутоиммунное воспаление, защитить органы и удерживать ремиссию.

Базовое лечение:

• гидроксихлорохин — базовый препарат при волчанке и Шегрене: снижает активность, обострения и тромботический риск;
• глюкокортикоиды — при активном воспалении, дозы минимизируются после купирования обострения;
• иммунодепрессанты при органных поражениях: метотрексат, азатиоприн, микофенолат, циклофосфамид — по решению ревматолога;
• биологическая терапия: белимумаб и ритуксимаб при волчанке, нинтиданиб и антифиброзные препараты при прогрессирующем лёгочном фиброзе склеродермии;
• при синдроме Рейно — антагонисты кальция и правила тепла, при язвах — илопрост;
• при сухом синдроме — искусственная слеза и слюна, гигиена полости рта;
• физическая реабилитация при миозитах после купирования активного воспаления;
• фотопротекция при волчанке: солнцезащитные кремы, отказ от соляриев;
• вакцинация по графику до старта иммунодепрессии, профилактика инфекций на терапии.

Хирургическое и вспомогательное лечение:

• заместительная терапия и трансплантация почки при терминальной нефропатии;
• эндопротезирование разрушенных суставов;
• сосудистые вмешательства при тяжёлых проявлениях синдрома Рейно;
• лечение компрессионных переломов и остеопороза, вызванного глюкокортикоидами.

Чего делать нельзя: отменять базисную терапию при улучшении, загорать при волчанке, лечиться «иммуностимуляторами» и БАДами на фоне иммунодепрессии, планировать беременность без согласования с ревматологом.

Первичной профилактики аутоиммунных болезней нет, но предотвратить тяжёлые исходы реально:

• своевременное обследование при появлении «сигналов» группы: сыпь с фотосенсибилизацией, синдром Рейно, скованность суставов, сухость глаз и рта;
• отказ от курения — особенно при семейных случаях склеродермии;
• фотопротекция и разумное отношение к солнцу и соляриям;
• ограничение контакта с кремниевой пылью и растворителями на производстве;
• при установленном диагнозе — систематическая терапия как профилактика органных поражений;
• регулярный скрининг почек, лёгких и сердца: анализы мочи, КТ, ЭхоКГ по графику;
• планирование беременности только в ремиссии с планом ведения;
• прививки до иммунодепрессии и контроль инфекций на терапии.

Пациентам с уже установленным диагнозом главная «профилактика» — это дисциплина наблюдения: активность болезни под контролем лабораторий и обследований, а не по самочувствию.

Реабилитация при системных заболеваниях соединительной ткани строится вокруг сохранения функции суставов, кожи и мышц при хронической терапии. При артритных формах — регулярные упражнения на подвижность кистей и крупных суставов, плавание, скандинавская ходьба; при склеродермии — упражнения на раскрытие кисти и уход за уплотнённой кожей с увлажнением; при дерматомиозите после купирования миозита — постепенное восстановление мышечной силы с инструктором ЛФК, без нагрузок в активной фазе.

Второй контур — адаптация к последствиям терапии: профилактика остеопороза при глюкокортикоидах (кальций, витамин D, денситометрия), контроль давления и сахара, вакцинация по согласованию с ревматологом. При синдроме Рейно и язвах — правила тепла и уход за пальцами; при сухом синдроме — капли «искусственная слеза» и стоматологический контроль.

Прогноз при современном лечении существенно улучшился: волчанка при систематической терапии десятилетиями удерживается в низкой активности, склеродермия контролируется ранним лечением лёгочных и сосудистых осложнений, дерматомиозит у большинства переходит в стойкую ремиссию. Контроль у ревматолога — каждые 3–6 месяцев с иммунологическими и органными обследованиями.

Если у вас сочетаются боли в суставах, сыпь, синдром Рейно или необъяснимая слабость — запишитесь на приём к ревматологу: ранняя диагностика системного заболевания определяет, сохранятся ли суставы, кожа и внутренние органы.