Стенокардия

Стенокардия — клинический синдром преходящей ишемии миокарда: боль за грудиной возникает при превышении потребности сердца в кислороде над его доставкой по суженным коронарным артериям. В МКБ-10 кодируется рубрикой I20; в её рамках различают стабильную стенокардию напряжения (I20.8 по классификации, с уточнением функционального класса I–IV по Canadian Cardiovascular Society) и нестабильную стенокардию (I20.0), входящую в острый коронарный синдром. Отдельные формы: вариантная стенокардия Принцметала — боль в покое из-за спазма артерии, часто ночью; микроваскулярная стенокардия — боль при чистых крупных артериях из-за нарушения функции мелких сосудов, чаще у женщин.

Боль типично описывается как «сжатие обручем», «тяжесть», «жжение за грудиной», провоцируется физической нагрузкой, холодом, обильной едой, эмоциями и длится 2–10 минут. Характерный тест — эффект нитроглицерина: боль отступает за 1–3 минуты. Стабильность определяет прогноз: если приступы одинаковы месяцами, прогноз управляемый; если они впервые возникли, стали чаще, длиннее или появились в покое — это нестабильная стенокардия с высоким риском инфаркта в ближайшие дни.

Стенокардия — почти всегда следствие атеросклероза, поэтому её лечение — это лечение ишемической болезни в целом: статины и антиагреганты «на каждый день», бета-блокаторы для снижения потребности миокарда, нитраты для снятия симптомов и механическое расширение артерии — стентирование или шунтирование — при сохранении симптомов на оптимальной терапии.

Распознавание стенокардии строится на четырёх признаках: характер боли, связь с нагрузкой, длительность и эффект нитроглицерина.

Характерные проявления:

• давящая, сжимающая, жгучая или «распирающая» боль за грудиной;
• отдача в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть, шею;
• возникновение при ходьбе, подъёме, после еды, на холоде, при волнении;
• прохождение в покое за 2–10 минут;
• снятие боли нитроглицерином за 1–3 минуты;
• «эквиваленты» боли: одышка, резкая слабость, холодный пот при той же нагрузке;
• снижение переносимости привычных нагрузок;
• ночные и предутренние боли в покое — признак вариантной или нестабильной стенокардии;
• учащение приступов и снижение «порога» нагрузки — сигнал нестабильности.

Обратитесь к кардиологу при впервые возникшей боли за грудиной при нагрузке — обследование должно подтвердить или исключить стенокардию. Немедленно вызывайте скорую помощь (103/112), если боль в покое длится более 15–20 минут, не снимается нитроглицерином, сопровождается холодным потом, одышкой или страхом — это может быть инфаркт или нестабильная стенокардия, требующие неотложного лечения.

Причина стенокардии — несоответствие между потребностью сердца в кислороде и его доставкой; структурная основа — атеросклероз коронарных артерий.

Основные причины и факторы риска:

• атеросклеротические бляшки, суживающие просвет коронарных артерий;
• повышенный холестерин ЛПНП;
• курение;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет, при котором боль часто слабее или отсутствует;
• возраст: мужчины от 45–50 лет, женщины — после менопаузы;
• семейная история ранней ИБС;
• ожирение и малоподвижный образ жизни;
• анемия, гипертиреоз, тахиаритмии — факторы, повышающие потребность миокарда в кислороде;
• спазм коронарной артерии при вариантной стенокардии: курение, стресс, некоторые препараты;
• аномалии мелких коронарных сосудов при микроваскулярной форме.

Провоцируют приступы подъём тяжестей, быстрая ходьба против ветра на морозе, обильная еда, эмоциональное напряжение. Отказ от статинов и курения после постановки диагноза резко повышает риск перехода стенокардии в инфаркт.

Обследованием занимается кардиолог. Задачи: подтвердить ишемическую природу боли, определить форму стенокардии, оценить анатомию сужений и риск.

Программа обследования:

• ЭКГ в покое и во время боли, сравнение со старыми плёнками;
• липидограмма, глюкоза или HbA1c, креатинин — базовые анализы;
• тредмил-тест или велоэргометрия — воспроизведение боли с изменениями на ЭКГ и оценка функционального класса;
• суточный холтер — поиск эпизодов ишемии, в том числе безболевых;
• стресс-ЭхоКГ — нарушение сократимости зоны ишемии под нагрузкой;
• КТ-ангиография коронарных артерий — неинвазивная визуализация бляшек;
• коронарография — точная анатомия сужений, обязательна перед решением о стентировании или шунтировании;
• ЭхоКГ — функция сердца, клапаны, гипертрофия;
• при подозрении на вариантную стенокардию — провокационные пробы и ночное мониторирование;
• при микроваскулярной форме — специальные функциональные тесты в профильных центрах.

Дифференциальную диагностику проводят с опоясывающим лишаем, межрёберной невралгией, рефлюкс-эзофагитом и спазмом пищевода, болезнями плечевого сустава и позвоночника, тромбоэмболией лёгочной артерии. Опорные различия: стенокардия воспроизводится нагрузкой и снимается нитроглицерином — эти два свойства не свойственны ни одной немиокардиальной боли.

Лечение стенокардии трёхслойное: купирование приступа, базисная защита от прогрессирования и при необходимости механическое восстановление кровотока.

Купирование приступа:

• остановиться, сесть, расстегнуть воротник;
• нитроглицерин под язык — боль уходит за 1–3 минуты; при отсутствии эффекта повторить через 5 минут, максимум 3 дозы;
• если после трёх доз боль сохраняется более 15–20 минут — вызов скорой помощи, это подозрение на инфаркт;
• при частом использовании (более 2 раз в неделю) — сигнал недостаточности базовой терапии, нужен визит к кардиологу.

Базовое лечение:

• бета-блокаторы — снижают потребность миокарда в кислороде, основа антиангинальной терапии;
• статины — стабилизируют бляшки и снижают ЛПНП до целевых значений;
• аспирин в малых дозах — при подтверждённой ИБС по решению врача;
• антагонисты кальция и нитраты длительного действия — добавляются при сохранении симптомов;
• ранолазин и ивабрадин — дополнительные препараты при рефрактерной стенокардии;
• контроль давления, сахара, веса, отказ от курения — неотъемлемая часть схемы.

Хирургическое лечение:

• стентирование коронарной артерии — при значимых сужениях и сохранении симптомов на оптимальной терапии, а также при высоком риске по данным нагрузочных тестов;
• коронарное шунтирование — при поражении ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистом поражении, диабете;
• при вариантной стенокардии — антагонисты кальция вместо бета-блокаторов, хирургия обычно не нужна.

Чего делать нельзя: терпеть приступы и «экономить» нитроглицерин, продолжать курить, отменять статины при нормализации холестерина, лечиться только народными методами при впервые возникшей стенокардии — без обследования это игра с инфарктом.

Профилактика стенокардии совпадает с профилактикой атеросклероза и включает:

• контроль холестерина ЛПНП — питание и статины по уровню риска;
• давление ниже 130/80 мм рт. ст.;
• полный отказ от курения;
• регулярная аэробная активность — дозированная ходьба снижает частоту приступов;
• снижение веса при его избытке;
• контроль сахара при диабете;
• избегание резких нагрузок сразу после еды и на морозе;
• при установленной стенокардии — постоянный приём назначенной терапии и нитроглицерин всегда с собой;
• знание симптомов нестабильности: учащение приступов — повод для срочного визита.

Пациентам после стентирования важно помнить про двойную антиагрегантную терапию — её отмена вызывает тромбоз стента.

Реабилитация при стенокардии — это тренировка переносимости под контролем. После стабилизации терапии и нагрузочного теста строится программа ходьбы: старт с комфортного темпа 20–30 минут, постепенное наращивание до 150 и более минут в неделю; целевая интенсивность — «могу говорить, но петь трудно». Регулярные тренировки расширяют коронарный резерв и снижают частоту приступов на десятки процентов.

После стентирования восстановление короткое: пункция сосуда заживает за несколько дней, тяжёлые нагрузки ограничивают на 1–2 недели, далее — кардиореабилитация с продолжением антиагрегантов и статинов. Полезно вести дневник приступов: дата, нагрузка, длительность, эффект нитроглицерина — это главный материал для врача при оценке эффективности терапии.

Прогноз при стабильной стенокардии на оптимальной терапии благоприятный: риск инфаркта контролируется, качество жизни сохраняется; при нестабильной стенокардии всё решают часы — своевременное стентирование предотвращает инфаркт. Контроль у кардиолога — каждые 6–12 месяцев с липидограммой и оценкой переносимости нагрузок.

Если при нагрузке появляется давящая боль за грудиной — запишитесь на приём к кардиологу: обследование подтвердит или исключит стенокардию и определит безопасный план нагрузок и лечения.