Абсцесс мягких тканей

Абсцесс мягких тканей это гнойное воспаление, при котором расплавленная ткань и погибшие лейкоциты формируют полость, окружённую пиогенной капсулой. Именно капсула отличает абсцесс от флегмоны: при флегмоне гной пропитывает ткани диффузно, без чётких границ, и это более опасное состояние.

Возбудителем чаще всего выступает золотистый стафилококк, реже стрептококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии и их ассоциации. Инфекция проникает через повреждённую кожу: раны, ссадины, укусы, места инъекций и катетеров, ожоги, грибковые поражения стоп. Нередко абсцесс становится следующим этапом развития фурункула или нагноившейся гематомы.

По расположению различают подкожные, внутримышечные (в том числе постинъекционные), межмышечные, подфасциальные и абсцессы кисти и стопы. В Международной классификации болезней (МКБ-10) поверхностные абсцессы кожи и подкожной клетчатки кодируются рубрикой L02 с уточнением локализации. Чем глубже очаг, тем беднее наружные признаки: при глубоких абсцессах преобладают боль, лихорадка и нарушение функции конечности, а кожа первое время выглядит нормально.

Классическая картина подкожного абсцесса: боль, покраснение, отёк и местное повышение температуры кожи над очагом. По мере созревания в центре появляется размягчение (симптом флюктуации: ощущение колебания жидкости под пальцами), кожа над ним истончается и может приобрести синюшный или белёсый оттенок.

Характерные симптомы:

• нарастающая боль, нередко пульсирующая, усиливающаяся при движении и прикосновении;
• округлое болезненное уплотнение с размягчением в центре;
• покраснение и отёк кожи, блестящий натянутый вид;
• температура от субфебрильной до 38-39 °C, озноб;
• слабость, головная боль, снижение аппетита;
• увеличение близлежащих лимфоузлов (лимфангит в виде красной полосы вверх от очага);
• ограничение движений конечности при очагах на руке или ноге;
• при глубоких абсцессах: выраженная боль и лихорадка при скудных наружных изменениях.

Опасные признаки, требующие неотложной помощи: боль, резко несоразмерная внешним изменениям, быстрое распространение покраснения и отёка, потемнение или побледнение кожи, пузыри, крепитация (хруст) под кожей, спутанность сознания, падение давления. Так могут начинаться некротизирующая инфекция и сепсис, счёт в таких случаях идёт на часы.

Причина абсцесса мягких тканей всегда инфекционная: бактерии проникают в ткани при нарушении целостности кожи или заносятся с током крови из отдалённого очага. Однако для развития гнойного процесса нужны условия, при которых местная защита не справляется.

Основные причины и факторы риска:

• раны, ссадины, колотые повреждения, укусы животных и человека;
• нагноившиеся гематомы после ушибов;
• инъекции и инфузии с нарушением асептики (постинъекционные абсцессы);
• фурункулы, карбункулы, воспалённые потовые желёзы;
• вросший ноготь, грибок стоп, трофические язвы, опрелости;
• сахарный диабет, особенно с плохо контролируемым сахаром;
• снижение иммунитета: ВИЧ, химиотерапия, гормональные и цитостатические препараты;
• ожирение, курение, алкоголизм, нарушение кровообращения и лимфостаз;
• инородные тела в ране: занозы, осколки, швы;
• пренебрежение обработкой ран и личной гигиеной.

У пациентов с диабетом и сниженным иммунитетом гнойное воспаление нередко протекает бурно, а рана заживает дольше, поэтому любые повреждения кожи у них требуют особого внимания.

Диагностикой и лечением абсцесса мягких тканей занимается хирург. Типичный подкожный абсцесс врач распознаёт при осмотре: оценивает размер очага, состояние кожи, симптом флюктуации, регионарные лимфоузлы и общее состояние. Дополнительно применяются:

• общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево) и С-реактивный белок;
• глюкоза крови: исключение или контроль диабета;
• ультразвуковое исследование: подтверждает полость с жидкостью, её размер и глубину, отличает абсцесс от плотного инфильтрата;
• пункция очага иглой: получение гноя подтверждает диагноз, материал отправляют на посев с чувствительностью к антибиотикам;
• МРТ или КТ при глубоких, межмышечных и неясных очагах;
• посев крови на стерильность при высокой лихорадке и признаках сепсиса;
• рентген при подозрении на газ в тканях или остеомиелит.

Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной, некротизирующим фасциитом, нагноившейся гематомой, тромбофлебитом, актиномикозом и опухолями мягких тканей. Отличить поверхностный процесс от глубокого и решить вопрос о операции помогает УЗИ, поэтому при любой глубокой боли и лихорадке обследование не откладывают.

Основа лечения абсцесса мягких тканей: эвакуация гноя. Рассасывать полость консервативными средствами не удаётся, а выдавливание и проколы в домашних условиях опасны распространением инфекции.

Основные методы:

• вскрытие абсцесса и дренирование: под местной или общей анестезией очаг вскрывают, гной эвакуируют, полость промывают антисептиком и дренируют; при небольших подкожных очагах иногда достаточно пункционной аспирации с промыванием под контролем УЗИ;
• перевязки с антисептиками до полного очищения раны и её заживления, при больших полостях накладывают вторичные швы после очищения раны либо оставляют заживление вторичным натяжением;
• антибактериальная терапия: показана при выраженном воспалении вокруг очага, лихорадке, больших размерах, расположении на лице, у пациентов с диабетом и иммунодефицитом; препарат подбирают эмпирически с последующей коррекцией по посеву;
• обезболивающие и жаропонижающие средства;
• лечение фоновых заболеваний: коррекция уровня глюкозы, отмена лишних иммуносупрессивных препаратов по согласованию с профильным врачом;
• при некротизирующей инфекции: экстренная обширная операция в сочетании с интенсивной терапией.

До операции не рекомендуется греть очаг, мазать его спиртом и мазями, выдавливать и прокалывать самостоятельно: тепло и механическое воздействие ускоряют прорыв гноя вглубь. После вскрытия важно соблюдать график перевязок: скопившееся отделяемое и раннее закрытие полости ведут к рецидиву.

Профилактика абсцесса мягких тканей направлена на защиту кожи от повреждений и быструю обработку ран:

• промывать и обрабатывать антисептиком любые ссадины, раны и укусы сразу после повреждения;
• удалять инородные тела (занозы, осколки) и наблюдать за раной;
• не выдавливать фурункулы и воспалённые элементы на коже, особенно на лице;
• соблюдать правила асептики при инъекциях, не делать внутримышечных уколов в антисанитарных условиях;
• контролировать уровень сахара при диабете и ухаживать за кожей стоп;
• лечить грибковые поражения кожи и ногтей, опрелости, вросший ноготь;
• носить защитную одежду и обувь при работах с риском травм;
• поддерживать гигиену тела и рациональное питание для иммунитета;
• обращаться к врачу при ранах с признаками воспаления, а не заниматься самолечением.

Особенно внимательно к любым повреждениям кожи стоит относиться людям с диабетом, сниженным иммунитетом, хронической венозной недостаточностью и отёками: у них инфекция распространяется быстрее, а заживление идёт медленнее.

После вскрытия абсцесса самочувствие быстро улучшается: боль стихает в первые сутки, температура нормализуется за 1-2 дня. Дальнейшее восстановление зависит от размера полости: небольшая рана заживает за 1-2 недели, после обширных гнойников заживление вторичным натяжением занимает 3-4 недели и более.

На этапе восстановления важны регулярные перевязки до полного очищения раны, контроль температуры и краёв раны (покраснение и боль по краям, новое отделяемое и лихорадка говорят о рецидиве или недостаточном дренировании), а также постепенное возвращение к нагрузкам: конечности дают покой в первые дни, затем объём движений расширяют. При больших послеоперационных рубцах обсудите с врачом уход за рубцом и физиотерапию.

Обязательно доводится до конца лечение фоновых состояний: компенсация диабета, обработка грибковых поражений, коррекция иммуносупрессивной терапии. Прогноз при своевременном вскрытии абсцесса благоприятный, большинство пациентов полностью выздоравливают. Без лечения или при позднем обращении процесс переходит во флегмону, сепсис и некротизирующую инфекцию, которые лечатся значительно труднее.

Если на коже появилось болезненное уплотнение с покраснением и температурой, запишитесь на приём к хирургу. Раннее вскрытие абсцесса занимает меньше времени, переносится легче и заживает быстрее, чем запущенный гнойный процесс.