Кататравма

Кататравма — совокупность травм, полученных при падении с высоты более 2–3 метров; при падении с большой высоты речь идёт о поликатравме. Коды МКБ-10 зависят от конкретных повреждений: например, S22 — переломы рёбер и грудины, S32 — переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника, S72 — переломы бедра; внешняя причина кодируется рубриками W13–W15. Тяжесть определяется высотой, позой приземления, поверхностью и физическим состоянием пострадавшего.

Характерные повреждения зависят от того, чем человек пришёл на землю: при приземлении на ноги — компрессионные переломы позвоночника, переломы пяточных костей, голеней, бедра, таза; на голову — тяжёлая черепно-мозговая травма; на бок — переломы рёбер, повреждение селезёнки и печени. Часто встречается биполярный механизм: одновременное повреждение стоп и позвоночника из-за передачи ударной волны вдоль оси тела.

Кататравму относят к политравме при наличии двух и более жизнеугрожающих повреждений. Она сопровождается кровопотерей, шоком и риском жировой эмболии, поэтому ведётся по протоколам ATLS: сначала жизнь (дыхание, кровообращение), потом кости. Смертность при падении с большой высоты высокая и во многом определяется временем от травмы до специализированной помощи.

Картина кататравмы всегда сочетанная: одни повреждения заметны сразу, другие скрыты и проявляются в первые часы.

Характерные проявления:

• боль в конечностях с деформацией и невозможностью движений — множественные переломы;
• боль в спине, ограничение движений, слабость или онемение в ногах — перелом позвоночника;
• боль в тазу, невозможность опереться на ноги, кровоподтёки в промежности — перелом таза;
• нарушение дыхания, боль в груди, кровохарканье — повреждение рёбер и лёгких;
• потеря сознания, амнезия, очаговые симптомы — черепно-мозговая травма;
• бледность, частый слабый пульс, падение давления — шок и внутреннее кровотечение;
• напряжённый болезненный живот — повреждение внутренних органов;
• кровь из уха или носа, асимметрия лица — перелом основания черепа;
• позже — одышка, спутанность, петехиальная сыпь на груди — признаки жировой эмболии.

Это неотложная ситуация: при падении с высоты немедленно вызывайте скорую помощь, не перемещайте пострадавшего самостоятельно и не давайте ему вставать. Даже при отсутствии явных жалоб обследование обязательно — внутренние кровотечения могут проявиться с задержкой.

Причина одна — падение с высоты, но тяжесть повреждений определяется совокупностью условий.

Основные причины и факторы риска:

• падение с крыш, балконов, строительных лесов и при высотных работах;
• падение из окон у детей при отсутствии ограждений;
• суицидальные попытки;
• работа на высоте без страховки и средств индивидуальной защиты;
• алкогольное и наркотическое опьянение — ведущий фактор бытовых падений;
• высота более трёх метров, неровная и твёрдая поверхность приземления;
• поза приземления: на ноги, голову, бок;
• пожилой возраст с хрупкими костями — тяжесть возрастает даже при меньшей высоте;
• нарушения охраны труда и игнорирование страховочных систем.

Осложнения развиваются быстрее при позднем обращении, попытках самостоятельно встать и идти после падения, а также при сопутствующих заболеваниях сердца и лёгких, ограничивающих резерв организма.

Обследованием и лечением занимается мультидисциплинарная команда травмацентра: травматолог, хирург, нейрохирург, реаниматолог. Задачи — по протоколу политравмы: сначала исключить жизнеугрожающие состояния, затем выявить все повреждения.

Программа обследования:

• первичный осмотр по ATLS: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, сознание по шкале Глазго;
• FAST-УЗИ живота для поиска свободной жидкости и кровотечения;
• рентгенография грудной клетки и таза на этапе первичной помощи;
• спиральная КТ всего тела (протокол травмы) — выявляет повреждения головы, груди, живота, таза и позвоночника;
• общий анализ крови, группа крови, коагулограмма, лактат;
• мониторинг давления, пульса, сатурации и диуреза;
• рентгенография и КТ конечностей и позвоночника по зонам боли;
• при стабильном состоянии — МРТ позвоночника для оценки спинного мозга;
• ЭКГ и контроль лабораторных показателей в динамике.

Дифференциальная задача при кататравме — не отличить болезни, а ничего не пропустить: незаметные на первичном осмотре переломы позвоночника, таза и повреждения внутренних органов выявляются на этапе вторичного осмотра и КТ-протокола травмы.

Лечение строится по принципу damage control: сначала спасти жизнь, затем восстановить повреждённые структуры.

Базовое лечение:

• обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляция при нарушении сознания;
• остановка наружного кровотечения и противошоковая инфузионная терапия;
• переливание крови и компонентов по протоколам массивной трансфузии;
• иммобилизация позвоночника на месте — жёсткий воротник, щит, транспортировка на щите;
• обезболивание, в том числе регионарные блокады;
• профилактика жировой эмболии и тромбозов;
• транексамовая кислота по показаниям;
• мониторинг в реанимации с контролем лактата и диуреза;
• терапия сопутствующих повреждений по мере стабилизации.

Хирургическое лечение — этапное:

• экстренные операции при внутреннем кровотечении, напряжённом пневмотораксе, повреждении органов живота;
• ранняя фиксация переломов длинных костей при стабилизации состояния;
• стабилизация переломов позвоночника и таза при их нестабильности;
• нейрохирургические вмешательства при внутричерепных гематомах;
• отсроченный остеосинтез конечностей после выхода из шока.

Чего делать нельзя на месте происшествия: поднимать и перемещать пострадавшего без иммобилизации, сажать и ставить на ноги, давать пить, пытаться «вправить» деформированную конечность, оставлять без наблюдения при внешне лёгкой картине.

Кататравма почти всегда предотвратима — она возникает там, где нарушены правила безопасности:

• страховочные системы и проверенные лестницы при работе на высоте;
• ограждения и замки-блокираторы на окнах в квартирах с детьми;
• ограждение крыш, балконов и открытых окон в общественных зданиях;
• полный отказ от работы на высоте в состоянии опьянения;
• охрана труда и регулярные инструктажи на стройках;
• психологическая помощь при суицидальных мыслях — доступна бесплатно по горячим линиям;
• безопасная среда для пожилых: поручни, освещение, нескользящие покрытия;
• знание первой помощи: не перемещать пострадавшего, вызывать скорую.

Спасателям и свидетелям стоит запомнить правило: пострадавший после падения с высоты всегда считается имеющим травму позвоночника, пока не доказано обратное.

Реабилитация после кататравмы длится от нескольких месяцев до года и всегда индивидуальна — она зависит от набора повреждений. Начинается ещё в отделении реанимации: профилактика пролежней, пневмонии и тромбозов, пассивные движения в суставах. После стабилизации — ЛФК, массаж, физиотерапия; при переломах позвоночника — формирование мышечного корсета и обучение безопасным движениям.

При черепно-мозговой травме подключаются нейропсихологическая реабилитация, логопед, занятия по восстановлению памяти и внимания. При повреждении спинного мозга программа ведётся в специализированных центрах с обучением навыкам самообслуживания. Восстановление после множественных переломов конечностей идёт поэтапно: от разработки суставов к силовым нагрузкам и возвращению к работе.

Прогноз определяется тяжестью повреждений и своевременностью помощи: при сохранённой функции спинного и головного мозга большинство пациентов возвращаются к активной жизни. Возможные осложнения — хроническая боль, тугоподвижность суставов, посттравматическая эпилепсия, ограничение функции органов — требуют длительной программы восстановления и психологической поддержки. Наблюдение у травматолога, невролога и реабилитолога продолжается от 6 месяцев до 2 лет.

Если вы или близкий человек перенесли падение с высоты — даже при внешне благополучном состоянии запишитесь на приём к травматологу для полного обследования. Скрытые повреждения позвоночника и внутренних органов выявляются прицельной диагностикой, а не временем.