Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит — гнойно-некротическое воспаление кости и костного мозга, возникающее при заносе инфекции через кровь из отдалённого очага. Возбудитель в 70–90% случаев — золотистый стафилококк. Заболевание преимущественно детское: пик приходится на возраст 3–14 лет, мальчики болеют в 2–3 раза чаще девочек. Поражаются длинные трубчатые кости — бедро, голень, плечо, где у растущего ребёнка обильно кровоснабжается метафиз.

По течению выделяют острый гематогенный остеомиелит (M86.0, M86.1 по МКБ-10) и хронический (M86.2–M86.6), включая абсцесс Броди — вяло текущий очаг в кости. Воспаление начинается в костном мозге, распространяется на компактный слой и надкостницу; гной может расплавить кортикальную пластинку и выйти под надкостницу или в мягкие ткани. У новорождённых болезнь протекает особенно быстро, с поражением суставов и сепсисом.

От посттравматического остеомиелита гематогенная форма отличается отсутствием предшествующей травмы или операции: микроорганизм попадает в кость с током крови, и сама кость может быть целой. Диагностика на ранних сроках затруднена — рентгенологические признаки появляются только к 10–14 дню болезни, поэтому ключевую роль играют клиника, МРТ и посевы крови.

Острая форма начинается внезапно, на фоне относительного здоровья: температура подскакивает до 39–40 °C с ознобом, а в течение ближайших часов появляется интенсивная боль в конечности.

Характерные проявления:

• сильная распирающая боль в области поражённой кости, усиливающаяся при движении и постукивании;
• высокая лихорадка с ознобом и потливостью, тахикардия;
• припухлость, покраснение и горячая кожа над очагом;
• бережное положение конечности: ребёнок не даёт трогать ногу, отказывается ходить;
• ограничение движений в ближайшем суставе;
• выраженная интоксикация: вялость, тошнота, головная боль;
• увеличение и болезненность близлежащих лимфоузлов;
• при прорыве гноя под надкостницу — флюктуация, а при выходе в мягкие ткани — флегмона.

Обратитесь к травматологу или хирургу при сочетании высокой температуры с нарастающей болью в одной конечности, даже если травмы не было. Срочно вызывайте скорую помощь при температуре выше 39 °C с ознобом и невозможностью пошевелить конечностью — без экстренного лечения развивается сепсис.

Причина болезни — попадание бактерий в кровь (бактериемия) с последующим оседанием их в костной ткани, где кровоток замедлен и иммунные механизмы работают хуже всего.

Основные причины и факторы риска:

• золотистый стафилококк — основной возбудитель, реже стрептококки, кишечная и гемофильная палочки;
• гнойные очаги кожи: фурункулы, карбункулы, инфицированные ссадины;
• хронические инфекции: кариозные зубы, тонзиллит, отит, синусит;
• детский возраст до 14 лет с активным ростом трубчатых костей;
• тупая травма конечности незадолго до болезни: ушиб создаёт благоприятный очаг;
• снижение иммунитета: частые вирусные инфекции, переохлаждение, неполноценное питание;
• сахарный диабет и другие хронические заболевания;
• внутривенное употребление наркотиков и длительно стоящие внутривенные катетеры.

Ускоряющие факторы: позднее начало антибиотикотерапии и самолечение — «сбивание температуры» маскирует картину, а недолеченный острый процесс переходит в хронический с секвестрами и свищами.

Лечением занимается травматолог-ортопед, при тяжёлом течении — совместно с хирургом и педиатром. Задачи обследования: подтвердить инфекцию, найти очаг в кости до появления рентгенологических признаков и выявить возбудителя.

Программа обследования:

• общий анализ крови с лейкоформулой: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ, С-реактивный белок;
• посев крови на флору и чувствительность к антибиотикам, желательно до старта антибиотиков;
• рентгенография конечности в двух проекциях — информативна с 10–14 дня: затемнение, отслоение надкостницы, секвестры;
• МРТ поражённого сегмента — метод выбора на ранней стадии: виден отёк костного мозга и мягких тканей;
• УЗИ мягких тканей: поднадкостничный гнойник, скопление жидкости;
• пункция костного очага или субпериостального абсцесса с посевом гноя;
• фистулография при хронической форме — контрастное исследование свищевого хода;
• КТ для оценки секвестров и костных полостей при хроническом остеомиелите.

Дифференциальную диагностику проводят с ревматизмом, острым лейкозом, саркомой Юинга, целлюлитом мягких тканей и ушибом. Отличает остеомиелит сочетание высокой лихорадки с строго локальной костной болью и отсутствием эффекта от обычных обезболивающих.

Лечение острой формы — только в стационаре: комбинация мощной антибиотикотерапии, хирургической декомпрессии и поддержки организма.

Базовое лечение:

• внутривенные антибиотики широкого спектра сразу после взятия посевов, затем коррекция по результатам чувствительности; курс — 4–6 недель;
• иммобилизация конечности гипсовой лонгетой для покоя поражённой кости;
• ранняя декомпрессивная операция: остеоперфорация — проколы в кости для оттока гноя и снижения внутрикостного давления;
• вскрытие и дренирование поднадкостничного абсцесса и флегмоны мягких тканей;
• инфузионная и дезинтоксикационная терапия, коррекция белковых потерь;
• антистафилококковый иммуноглобулин и гипериммунная плазма по показаниям;
• анальгетики и жаропонижающие;
• полноценное питание с высоким содержанием белка.

При хроническом остеомиелите показано радикальное хирургическое лечение:

• секвестрэктомия — удаление омертвевших участков кости;
• раскрытие и санация гнойных полостей и свищевых ходов;
• пластика костной полости мышцей или костным трансплантатом;
• длительные курсы антибиотиков в послеоперационном периоде.

Чего делать нельзя: греть больную конечность, ставить компрессы, лечиться дома «сбиванием температуры», прерывать назначенный курс антибиотиков при улучшении — это ведёт к хронизации и инвалидности.

Специфической профилактики нет, но снизить риск гематогенного остеомиелита вполне реально:

• санация очагов хронической инфекции: лечение кариеса, тонзиллита, отитов;
• правильная обработка даже мелких ссадин, царапин и фурункулов;
• отказ от выдавливания фурункулов и гнойников;
• укрепление иммунитета: полноценное питание, сон, закаливание;
• своевременное лечение вирусных инфекций без переноса «на ногах»;
• контроль сахара при диабете;
• избегание ушибов и переохлаждений у детей с частыми гнойничковыми заболеваниями;
• строгие показания к внутривенным катетерам и соблюдение асептики в стационарах.

Перенесённый острый остеомиелит требует наблюдения у травматолога-ортопеда минимум два года с рентгенологическим контролем — ранний рецидив заметно легче устранить, чем сформировавшиеся секвестры.

Восстановление после острого гематогенного остеомиелита занимает от 2–3 месяцев до полугода. После снятия иммобилизации назначают ЛФК: сначала дозированные движения в суставах конечности, затем упражнения на укрепление мышц, массаж и физиотерапия — магнитотерапия, электрофорез, парафин. Нагрузка на ногу расширяется постепенно, опора на повреждённую конечность разрешается по данным контрольных рентгеновских снимков.

После операции по поводу хронического остеомиелита сроки восстановления дольше: заживление раны, пластика мягких тканей, затем восстановительный курс ЛФК. У детей важно следить за ростом кости — воспаление вблизи зоны роста может привести к укорочению или угловой деформации конечности, что при необходимости корректируется ортопедическими методами в старшем возрасте.

Прогноз при раннем и полноценном лечении благоприятный: большинство пациентов полностью восстанавливают функцию конечности. Опасность представляют сепсис, патологические переломы, деструкция зоны роста и хронизация процесса. Контрольные осмотры травматолога с рентгенографией проводятся через 1, 3, 6 и 12 месяцев после выписки.

Если на фоне температуры появилась сильная боль в конечности без видимой травмы — не откладывайте, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Остеомиелит за считанные дни разрушает кость, а раннее начало антибиотиков и декомпрессии позволяет вылечить его без последствий.