Гнойные раны

Гнойная рана — рана, инфицированная патогенной микрофлорой, с формированием гнойного отделяемого и признаков местного воспаления. В первые часы рана считается контаминированной (обсеменённой), через 12–24 часа инфекция «прививается» и переходит в инфицированную, а при накоплении гноя — в гнойную. Типичные возбудители: золотистый стафилококк, стрептококки; при укусах и загрязнённых ранах — анаэробы и грамотрицательные бактерии, часто флора смешанная.

Течение зависит от вида раны: укушенные, огнестрельные и загрязнённые землёй раны инфицируются почти всегда; послеоперационные и колотые — при нарушении правил асептики; диабетические и трофические язвы — из-за нарушенного кровоснабжения и иммунитета. В МКБ-10 гнойные раны кодируются в зависимости от локализации и ситуации: T79.3 — посттравматическая раневая инфекция, при уточнении — соответствующие рубрики S-класса или L-класса при пиодермиях.

От чистой раны гнойную отличает наличие некроза и гнойного детрита: организму нужно сначала очистить рану, и только потом начинается регенерация. Именно поэтому ключевой этап лечения — хирургическая санация, а антибиотики лишь поддерживают эффект. При обширных и глубоких гнойных ранах важны посев отделяемого, дренирование и наблюдение хирурга до полного заживления.

Местные признаки гнойного воспаления заметны даже неспециалисту, а общие симптомы говорят о распространении процесса.

Характерные проявления:

• мутное гнойное отделяемое — жёлтое, зеленоватое или серое, с неприятным запахом;
• нарастающая пульсирующая боль в ране и вокруг неё;
• отёк и покраснение краёв раны с расширением зоны;
• горячая кожа вокруг;
• нарушение функции — больно двигать конечностью, опираться;
• повышение температуры тела, озноб, слабость;
• увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов;
• красные болезненные полосы по ходу лимфатических сосудов от раны;
• инородное тело, некротические ткани или серый налёт на дне раны.

Обратитесь к хирургу при появлении гноя, нарастающей боли и отёка, даже если травма была несколько дней назад. Срочно обратитесь за помощью при высокой температуре, растущих красных полосах, отёке всей конечности или гнилостном запахе — эти признаки говорят о флегмоне или начале сепсиса.

Причина — проникновение и размножение бактерий в ране при недостаточной первичной обработке или в условиях, снижающих сопротивляемость тканей.

Основные причины и факторы риска:

• поздняя или неполноценная первичная обработка раны;
• занозы, осколки, инородные тела и земля в ране;
• укусы животных и человека;
• грязные или слишком поздно сменяемые повязки;
• сахарный диабет с высоким уровнем глюкозы;
• нарушенное кровоснабжение при атеросклерозе и венозной недостаточности;
• снижение иммунитета, приём гормонов и цитостатиков;
• ожирение, курение, пожилой возраст;
• нарушение стерильности при операциях и инъекциях.

Нагноению способствуют самолечение мазями «на живое», выдавливание гноя, оставление инородного тела и опора на «заживающую» конечность без обработки.

Лечением гнойных ран занимается хирург, при диабетических язвах — совместно с эндокринологом. Задачи обследования: оценить глубину и распространение процесса, определить возбудителя, исключить глубокое распространение гноя.

Программа обследования:

• осмотр и зондирование раны: глубина, карманы, инородные тела, связь с костью и суставом;
• посев гнойного отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам;
• общий анализ крови с лейкоформулой, СРБ, глюкоза;
• УЗИ мягких тканей для оценки глубины затёков гноя;
• рентгенография при подозрении на поражение кости, инородное тело, газ в тканях;
• КТ или МРТ при глубоком распространении процесса;
• контроль гликемии у диабетиков;
• допплерография сосудов при язвах на ногах.

Дифференциальную диагностику проводят с флегмоной, абсцессом, анаэробной инфекцией, некротизирующим фасциитом и обычной пиодермией. Резкий гнилостный запах, крепитация под кожей и стремительное распространение отёка — повод для немедленной операции, а не наблюдения.

Лечение гнойной раны всегда начинается с хирургического этапа: без удаления гноя и нежизнеспособных тканей ни антибиотики, ни мази не работают.

Базовое лечение:

• хирургическая обработка: раскрытие раны, удаление гноя, некротических тканей и инородных тел;
• дренирование — установка дренажа для оттока отделяемого;
• регулярные перевязки с антисептиками и осмотически активными мазями на первом этапе;
• антибиотики по результатам посева или эмпирически при выраженном воспалении;
• перевязки с ранозаживляющими средствами после очищения раны;
• иммобилизация конечности при обширных ранах;
• коррекция глюкозы у диабетиков, лечение основного заболевания;
• физиотерапия на этапах очищения и гранулирования: УВЧ, ультразвуковая санация;
• вакуумное дренирование при больших и вялозаживающих ранах.

Хирургическое лечение при осложнениях:

• широкое вскрытие флегмоны и затёков;
• некрэктомия при обширных некрозах;
• пластика кожи при больших дефектах после очищения раны.

Чего делать нельзя: греть рану, накладывать масляные повязки и «примочки», выдавливать гной, самостоятельно вскрывать абсцессы, откладывать визит к хирургу в надежде, что «заживёт само», прекращать антибиотики при первом улучшении.

Большинство гнойных ран — результат пренебрежения простыми правилами, и их легко избежать:

• промывать любую, даже мелкую рану чистой водой и обрабатывать антисептиком сразу;
• не использовать грязные материалы и вату для повязок;
• удалять занозы и инородные тела с обработкой раны;
• обязательное наблюдение у хирурга после укусов и загрязнённых ран;
• вакцинация против столбняка при загрязнённых ранах;
• контроль сахара при диабете и ежедневный осмотр стоп;
• смена повязок по графику, а не «когда прилипнет»;
• сухая и чистая одежда поверх раны, защита от повторной травмы;
• при дефиците иммунитета — раннее лечение любых царапин и ссадин.

Правильно обработанная в первые часы рана почти никогда не гноится — это самая дешёвая и эффективная «профилактика инфекции».

Реабилитация после гнойной раны — это доведение заживления до конца. После хирургической санации рана проходит фазы очищения, гранулирования и эпителизации: перевязки выполняются по графику, с постепенной сменой средств от антисептиков к ранозаживляющим. После больших ран назначают ЛФК для конечности, чтобы восстановить подвижность суставов, застывших во время лечения, и массаж рубцов.

Сроки зависят от размера: небольшие гнойные раны заживают за 2–3 недели, обширные после некрэктомии и пластики — 4–8 недель. Хронические раны у диабетиков требуют сопроводительной терапии основного заболевания и регулярных осмотров. Прогноз при полноценном лечении благоприятный; осложнения — рецидив нагноения, грубые рубцы, лимфостаз — встречаются при позднем обращении и неконтролируемом основном заболевании.

После заживления важен контрольный осмотр хирурга через 2–4 недели, особенно при глубоких ранах и диабетических язвах — он оценит прочность рубца и исключит остаточные затёки.

Если рана покраснела, болит и из неё выделяется гной — запишитесь на приём к хирургу. Правильная хирургическая санация, посев и грамотно подобранные антибиотики остановят процесс за считанные дни и уберегут от флегмоны и сепсиса.