Кессонная болезнь

Кессонная (декомпрессионная) болезнь — заболевание, обусловленное образованием газовых пузырьков в крови и тканях при быстром снижении окружающего давления. По МКБ-10 кодируется рубрикой T70.3. Механизм: при погружении под давлением в кровь растворяется избыточный азот; при слишком быстром всплытии он не успевает выйти через лёгкие и переходит в газовую фазу, образуя пузырьки в сосудах, суставах, спинном мозге.

Различают тип I с кожными, лимфатическими и суставно-мышечными проявлениями (боли в плечевых, локтевых, коленных суставах, зуд, мраморность кожи) и тип II с неврологическими, сердечно-лёгочными и шоковыми формами: парезы, нарушения тазовых функций, боль в груди, отёк лёгких. В отдельную группу выделяют декомпрессионный остеонекроз — позднее осложнение с разрушением головок костей у профессионалов. Риск повышают глубокие и длительные погружения, холод, нагрузка после всплытия, обезвоживание, лишний вес, возраст и погружение после употребления алкоголя.

От баротравмы лёгких и ушей кессонная болезнь отличается механизмом: она связана не с перепадом давления в полостях, а с насыщением тканей газом. Лечение единственно полноценное — рекомпрессия в гипербарической барокамере, поэтому при подозрении на декомпрессионную болезнь счёт идёт на часы.

Симптомы обычно появляются в течение 15–30 минут после всплытия, но могут развиться и через 12–24 часа — это важно помнить при оценке самочувствия после дайвинга.

Характерные проявления:

• боли в крупных суставах и мышцах — классические «кессонные боли», глубинные, усиливающиеся при движении;
• кожный зуд, мраморность или пятнистая сыпь на туловище;
• чувство усталости и слабости после погружения;
• головная боль, головокружение, тошнота;
• онемение, покалывание, слабость в ногах — признак поражения спинного мозга;
• нарушение мочеиспускания при неврологических формах;
• боль в груди, одышка, кашель — декомпрессионная эмболия лёгких;
• нарушение речи, зрения, потеря сознания — тяжёлый тип II;
• суставные боли, возвращающиеся через недели и месяцы у профессионалов, — признак остеонекроза.

Обратитесь к врачу (в идеале — в центр гипербарической медицины) при любых необычных симптомах после погружения: болях в суставах, зуде, слабости в ногах. Срочно вызывайте скорую помощь при слабости в конечностях, нарушении речи, боли в груди и потере сознания — речь о тяжёлой форме, где часы решают исход.

Причина — нарушение баланса насыщения и выведения инертных газов при резком снижении давления вокруг тела.

Основные причины и факторы риска:

• слишком быстрое всплытие без декомпрессионных остановок;
• превышение глубины и времени «безопасного» погружения по таблицам и компьютерам;
• многократные погружения в один день без соблюдения интервалов;
• физическая нагрузка сразу после всплытия — усиливает образование пузырьков;
• холодная вода и обезвоживание — ухудшают выведение азота;
• лишний вес: жировая ткань накапливает много азота;
• возраст, курение, заболевания лёгких;
• полёт на самолёте в течение 12–24 часов после дайвинга;
• профессиональные работы в кессонах и подводные сварочные работы;
• алкоголь перед погружением.

Тяжёлые формы ускоряет наличие открытого овального окна в сердце — через него пузырьки попадают из венозного русла в артериальное и вызывают инсультоподобные осложнения.

Диагностика строится на связи симптомов с погружением, поэтому врачу обязательно сообщают параметры ныряния — глубину, время, скорость всплытия. Лечением занимается центр гипербарической медицины, на первичном этапе — реаниматолог.

Программа обследования:

• сбор анамнеза погружения: профиль, декомпрессионные остановки, состояние после всплытия;
• неврологический осмотр с оценкой силы, чувствительности, координации и черепных нервов;
• пульсоксиметрия, контроль давления и пульса;
• рентгенография или КТ грудной клетки при лёгочных симптомах — исключение баротравмы и отёка;
• МРТ спинного и головного мозга при неврологических формах;
• ЭхоКГ с контрастом для поиска открытого овального окна у ныряльщиков с повторными случаями;
• общий и биохимический анализ крови, контроль газов крови;
• МРТ суставов при подозрении на декомпрессионный остеонекроз;
• аудиометрия и отоскопия для исключения баротравмы уха.

Дифференциальную диагностику проводят с баротравмой лёгких и ушей, азотным наркозом, инсультом, тепловым ударом и морской болезнью. Ключевые аргументы — связь симптомов с недавним погружением и быстрое улучшение при даче кислорода.

Лечение делится на первую помощь на месте и специализированную баротерапию; второе без первого не спасает, а первое без второго не гарантирует исход.

Базовое лечение:

• 100% кислород через маску при любых симптомах после погружения;
• положение лёжа на боку или на спине с приподнятыми ногами;
• обильное питьё при сохранённом сознании для борьбы с обезвоживанием;
• запрет на возвращение под воду и на авиаперелёты;
• инфузионная терапия в стационаре;
• поддержка функций при лёгочных и неврологических формах;
• мониторинг до полного разрешения симптомов;
• осторожное обезболивание, чтобы не маскировать тяжесть.

Специализированное лечение:

• рекомпрессия в гипербарической барокамере по таблицам — основной метод при типе II и стойких симптомах типа I;
• комбинация рекомпрессии с кислородом под повышенным давлением;
• повторные сеансы при остаточных неврологических нарушениях;
• при декомпрессионном остеонекрозе — лечение у ортопеда вплоть до эндопротезирования сустава.

Чего делать нельзя: снова нырять «на продувку» при симптомах, лететь на самолёте после дайвинга, греться и париться, принимать алкоголь, отказываться от барокамеры при симптомах, «прошедших сами».

Кессонная болезнь — почти полностью предотвратимое заболевание, для этого существует отработанная система правил:

• соблюдение безопасных пределов глубины и времени по декомпрессионным таблицам и дайв-компьютеру;
• медленное всплытие со скоростью не более 9–10 метров в минуту и обязательные остановки безопасности;
• интервалы не менее 12–18 часов между дайвингом и авиаперелётом;
• питьевой режим до и после ныряния, отказ от алкоголя;
• отказ от погружений при простуде, болезни уха, недомогании;
• обучение дайвингу у сертифицированных инструкторов и медицинский допуск;
• обследование на открытое овальное окно для ныряльщиков с эпизодами головокружения;
• строгие режимы компрессии и декомпрессии по регламентам на производстве;
• наблюдение у специалиста гипербарической медицины для профессионалов.

Регулярные профилактические осмотры водолазов включают МРТ-контроль костей на остеонекроз — это предотвращает позднюю инвалидизацию профессионалов.

После лёгкой декомпрессионной болезни с суставными болями восстановление занимает 1–2 недели: покой, обильное питьё, исключение физических нагрузок и новых погружений до разрешения врача. После баротерапии назначают контроль неврологического статуса и при остаточных симптомах — повторные сеансы кислорода под давлением.

При неврологических формах (поражение спинного мозга) реабилитация длительная: ЛФК, восстановление силы и чувствительности, обучение ходьбе, физиотерапия. При декомпрессионном остеонекрозе программа ортопедическая: разгрузка сустава, ЛФК, при разрушении головки бедра — эндопротезирование с последующим стандартным восстановлением. Возвращение к дайвингу или профессиональным работам возможно только после медицинского заключения и полного разрешения симптомов.

Прогноз при своевременной рекомпрессии благоприятный — большинство пациентов полностью восстанавливаются. Опасность представляют поздно начатое лечение и повторные декомпрессии без санации: развиваются стойкие неврологические дефициты и костные некрозы. Профессионалы подлежат ежегодному осмотру у врача гипербарической медицины.

Если после погружения появились боли в суставах, зуд или слабость в ногах — не ждите, что «само пройдёт»: запишитесь на приём к врачу центра гипербарической медицины или обратитесь за неотложной помощью. Кислород и своевременная баротерапия убирают симптомы и предотвращают неврологические осложнения.