Колото-резаная рана

Колото-резаная рана — раневой канал, нанесённый предметом с острым краем и остриём; в МКБ-10 кодируется по локализации (рубрики открытых ран S01–S09, S11, S21, S31, T01/T02 при множественных областях) с уточнением обстоятельств травмы. Входное отверстие обычно небольшое, линейное или щелевидное, края ровные, глубина часто превышает длину наружной раны — это отличает её от простой резаной раны, где длина преобладает над глубиной.

Особенности зависят от локализации: раны предплечья и кисти часто повреждают сухожилия и нервы; ранения шеи — крупные сосуды и трахею; торакоабдоминальные — лёгкие, сердце, печень, селезёнку, кишечник. Особую группу составляют раны от осколков стекла с множественными поверхностными разрезами и колотые раны с инородным телом в канале. Тяжесть определяется не внешним видом, а глубиной и вовлечёнными структурами — поэтому любую проникающую рану необходимо хирургически ревизовать.

Колото-резаные раны часто инфицированы: орудие, одежда и кожа переносят микрофлору в глубину канала, где условия для бактерий оптимальны. Всегда решается вопрос профилактики столбняка, а при укусах и загрязнённых ранах — бешенства.

Клиническая картина зависит от глубины раны и повреждённых структур — от поверхностной царапины до шока при проникающем ранении.

Характерные проявления:

• узкая щелевидная рана с ровными краями и кровотечением разной силы;
• боль в месте ранения, усиливающаяся при движении;
• отёк и кровоподтёк вокруг раны;
• нарушение функции конечности: не сгибается палец, не работает кисть — повреждение сухожилий и нервов;
• онемение и слабость в дистальных отделах — признак повреждения нерва;
• пульсирующее кровотечение и нарастающая гематома — повреждение сосуда;
• одышка, боль в груди, «хлюпающий» звук — открытый пневмоторакс при ранении грудной клетки;
• напряжённый болезненный живот, слабость, бледность — ранение органов брюшной полости;
• повышение температуры через 1–3 дня — инфицирование раны.

Обратитесь к травматологу или хирургу при любой колото-резаной ране глубже кожи, при ранах кисти и лица, при невозможности движений или онемении. Срочно вызывайте скорую помощь при сильном кровотечении, одышке, напряжённом животе, потере сознания — проникающие раны живота и груди требуют экстренной операции.

Причина — контакт с острым предметом, имеющим остриё и режущую кромку; обстоятельства часто бытовые или криминальные.

Основные причины и факторы риска:

• бытовые травмы ножами, ножницами, разбитым стеклом, металлическими осколками;
• производственные травмы при работе с металлом и стеклом без перчаток;
• спортивные и туристические ситуации при обращении с ножами и инструментом;
• насильственные действия и криминальные ранения;
• самоповреждения — требуют не только хирургической, но и психологической помощи;
• небрежное обращение с режущими инструментами в состоянии опьянения;
• оставленные в траве стеклянные бутылки и металлические обломки;
• нарушение техники безопасности на стройках и в цехах.

Тяжесть исхода во многом зависит от первой помощи: неправильное извлечение инородного тела или наложение жгута без показаний может ухудшить состояние.

Обследованием занимается травматолог-хирург в приёмном отделении. Задачи: оценить глубину и направление канала, исключить повреждение сосудов, нервов, сухожилий и внутренних органов.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой раны, кровотечения и функции повреждённой области;
• проверка чувствительности, движений пальцев и пульсации дистальных артерий;
• рентгенография в двух проекциях для поиска инородных тел, осколков стекла (видны не всегда) и повреждения костей;
• УЗИ или КТ при подозрении на глубокое распространение канала;
• при ранении живота — УЗИ по FAST-протоколу, КТ, лапароскопия или лапаротомия по показаниям;
• при ранении груди — рентгенография для исключения пневмоторакса и гемоторакса;
• анализ крови, группа крови, коагулограмма при подготовке к операции;
• контроль столбнячного анамнеза и вакцинации;
• допплерография или ангиография сосудов при ранениях шеи и конечностей.

Дифференциальная задача — оценить, проникающая ли рана: наружный вид обманчив, поэтому хирургическое зондирование под анестезией в стерильных условиях — обязательный этап диагностики, а не «осмотр на кушетке».

Лечение колото-резаной раны всегда хирургическое: первичная хирургическая обработка с ревизией и восстановлением повреждённых структур.

Базовое лечение:

• первичная хирургическая обработка: промывание, ревизия канала, удаление инородных тел и нежизнеспособных тканей;
• остановка кровотечения: лигирование или перевязка сосудов, при необходимости — сосудистый шов;
• восстановление сухожилий и нервов при их повреждении (первичный шов при свежих ранах);
• послойное ушивание или частично открытое заживление при загрязнённых ранах;
• иммобилизация конечности при ранах с повреждением сухожилий;
• антибиотикопрофилактика по показаниям;
• вакцинация против столбняка при отсутствии прививок или истёкшем сроке;
• обезболивание и перевязки по графику;
• наблюдение за раной в первые дни для исключения инфекции.

Хирургическое лечение при проникающих ранениях:

• экстральная торакотомия или лапаротомия при повреждении внутренних органов и внутреннем кровотечении;
• дренирование плевральной полости при пневмотораксе и гемотораксе;
• сосудистые операции при повреждении крупных артерий и вен;
• нейрохирургическая помощь при ранениях головы.

Чего делать нельзя: извлекать застрявший предмет самостоятельно (он может удерживать сосуд), заливать глубокий канал спиртом и йодом, «запечатывать» рану пластырем, ставить жгут при небольшом кровотечении, откладывать визит к хирургу.

Колото-резаные раны чаще всего предотвращаются простыми правилами обращения с острыми предметами:

• осторожное обращение с ножами и стеклом; разбитая посуда убирается перчатками и щёткой;
• перчатки и защитные очки при работе с металлом, стеклом и строительными материалами;
• хранение острых предметов в недоступном для детей месте;
• соблюдение техники безопасности в цехах и на стройках;
• трезвость при работе с режущими инструментами;
• аккуратность в походах: ножи закрываются, стекло в палатках не допускается;
• решение конфликтных ситуаций без обострения — большинство криминальных ранений предотвратимы;
• своевременное обращение за психологической помощью при самоповреждающем поведении.

Профилактика осложнений после ранения — прививка от столбняка раз в 10 лет: она занимает минуту и защищает от почти всегда смертельной инфекции.

Восстановление после колото-резаной раны зависит от повреждённых структур. После поверхностных ран заживление занимает 7–14 дней: перевязки, снятие швов на 7–10 день, постепенное расширение нагрузки. После шва сухожилий реабилитация длительная — 6–12 недель с контролируемыми движениями по программе, разработанной хирургом и инструктором ЛФК: слишком раннее движение разрывает шов, слишком позднее даёт спайки и тугоподвижность.

После повреждения нервов восстановление идёт со скоростью около 1 мм в сутки и может занимать месяцы; помогают физиотерапия, стимуляция мышц и ЛФК. При ранениях грудной клетки и живота после операции назначают дыхательную гимнастику и дозированную активизацию. Прогноз при своевременном обращении благоприятный; осложнения — инфекция, грубые рубцы и контрактуры, неполное восстановление чувствительности — чаще развиваются при поздней хирургической обработке и нарушении режима иммобилизации.

Контрольный осмотр хирурга нужен через 1–2 недели после заживления, а при шве сухожилий и нервов — наблюдение у травматолога-ортопеда и реабилитолога до полного восстановления функции.

Колото-резаную рану нельзя оценить «на глаз» — даже маленькое отверстие может скрывать повреждение сухожилия, нерва или внутреннего органа. Запишитесь на приём к травматологу или обратитесь в приёмное отделение для ревизии раны: правильная первичная обработка определяет исход.