Наружное кровотечение

Наружное кровотечение — истечение крови из повреждённых сосудов наружу через рану кожных покровов или естественные отверстия. По МКБ-10 кодируется рубрикой R58 (кровотечение неуточнённое) с уточнением источника: например, R04.0 — носовое, K92.2 — желудочно-кишечное кровотечение. Различают артериальное (ярко-алая пульсирующая струя, самое опасное), венозное (тёмная кровь, вытекает равномерно), капиллярное (кровоточит вся поверхность раны) и смешанное.

По объёму потери крови выделяют лёгкую степень (до 15% объёма циркулирующей крови — примерно 500–750 мл у взрослого), среднюю (15–30%), тяжёлую (30–40%) и массивную (свыше 40%, жизненно опасную). Опасность зависит не только от объёма, но и от скорости и локализации: кровотечение из бедренной артерии может стать смертельным за минуты, носовое — эпизодически обильным, но обычно не угрожающим жизни.

От внутреннего кровотечения наружное отличается видимостью источника, что упрощает первую помощь, но может создавать иллюзию контроля: кровь, пропитывающая повязку, или скопление под одеждой говорят о продолжении потери. Методы остановки зависят от типа сосуда: прямое давление, давящая повязка, тампонада, жгут как крайняя мера с фиксацией времени наложения.

Само кровотечение видно сразу; важнее оценить его тяжесть — она определяется не паникой, а объёмом потери и состоянием человека.

Характерные проявления:

• видимое истечение крови из раны или естественного отверстия;
• алая пульсирующая струя — артериальное кровотечение;
• тёмная равномерная струя — венозное;
• кровоточивость всей поверхности ссадины — капиллярное;
• быстрое промокание повязки и одежды кровью;
• бледность, холодный пот, учащённый пульс при значительной потере;
• головокружение, слабость, потемнение в глазах при вставании;
• спутанность сознания, заторможенность при тяжёлой кровопотере;
• жажда и сухость во рту.

Срочно вызывайте скорую помощь при обильном или пульсирующем кровотечении, крови, пропитывающей повязку, бледности и спутанности сознания. До приезда бригады продолжайте прямое давление на рану — это самое эффективное действие.

Причина — нарушение целости сосуда при травме или патологическая кровоточивость при заболеваниях.

Основные причины и факторы риска:

• ножевые, стеклянные и огнестрельные раны;
• травмы при ДТП, падениях, работе с инструментом;
• носовые кровотечения при сухости слизистой, травме, гипертонии;
• удаление зубов и травмы полости рта;
• приём антикоагулянтов и антиагрегантов — усиливает любые кровотечения;
• нарушения свёртываемости: гемофилия, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда;
• заболевания печени с нарушением синтеза факторов свёртывания;
• язвенная болезнь и варикозное расширение вен пищевода — источник массивных кровотечений;
• онкологические заболевания с распадом опухоли.

Шок развивается быстрее при позднем обращении за помощью, попытках остановить кровь «народными средствами» вместо прямого давления и приёме алкоголя — он расширяет сосуды и усугубляет потерю.

При видимой ране диагноз очевиден; задача обследования — найти источник, оценить объём потери и исключить продолжающееся кровотечение. Занимается этим бригада скорой помощи, затем хирург или травматолог.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой характера и интенсивности кровотечения;
• контроль давления, пульса, сатурации и сознания;
• общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты;
• коагулограмма, особенно у принимающих антикоагулянты;
• группа крови и совместимость при подготовке к переливанию;
• УЗИ или КТ при подозрении на внутренние скопления крови;
• эндоскопия при источнике в желудочно-кишечном тракте;
• осмотр ЛОР-врача при рецидивирующих носовых кровотечениях;
• консультация гематолога и специализированные тесты при подозрении на нарушения гемостаза.

Дифференциальная задача при наружном кровотечении — не пропустить сочетание с внутренним: обширная гематома и бледность без видимой большой потери крови требуют расширенного обследования живота и груди.

Лечение кровотечения начинается на месте происшествия и продолжается в стационаре; от правильности первых минут зависит объём необходимой помощи.

Базовое лечение:

• прямое давление на рану стерильной марлей или чистой тканью — главный метод;
• давящая повязка при продолжающемся кровотечении;
• жгут выше раны при неконтролируемом артериальном кровотечении с записью времени наложения;
• тампонада раны при глубоких кровотечениях конечностей;
• положение пострадавшего: лёжа, ноги приподняты при признаках шока;
• в стационаре — инфузионная терапия и переливание крови по показаниям;
• коррекция антикоагулянтов и введение антидотов при необходимости;
• обезболивание при травме;
• профилактика переохлаждения: холодный пациент хуже сворачивает кровь.

Хирургическое лечение:

• лигирование или шов повреждённого сосуда;
• первичная хирургическая обработка раны;
• эндоскопическая остановка кровотечения при источнике в ЖКТ;
• операции при ранениях крупных сосудов и внутренних органов.

Чего делать нельзя: снимать пропитанную кровью повязку, чтобы «посмотреть», извлекать из раны застрявший предмет, накладывать жгут при капиллярном кровотечении, оставлять пострадавшего с «несерьёзным» кровотечением без наблюдения, заливать глубокую рану спиртом.

Кровотечения чаще всего связаны с травмами, и многие из них предотвращаются простыми правилами:

• осторожность с ножами, стеклом и инструментами, защитные перчатки при работе;
• контроль давления и лечение гипертонии — профилактика носовых кровотечений;
• соблюдение графика приёма антикоагулянтов и контроль показателя МНО;
• наблюдение у гематолога при наследственных нарушениях свёртываемости;
• лечение язвенной болезни и контроль варикоза пищевода;
• увлажнение слизистой носа в отопительный сезон;
• ремни безопасности и осторожность на дороге;
• знание первой помощи: прямое давление, давящая повязка, жгут при показаниях;
• аптечка дома, в машине и на даче с бинтами и жгутом.

Навык остановки кровотечения стоит освоить на курсах первой помощи — это умение, которое однажды может спасти человека рядом.

После остановки кровотечения восстановление направлено на восполнение объёма крови и заживление источника. При небольшой потере достаточно лечения раны, препаратов железа и полноценного питания; общий анализ крови контролируется через 3–4 недели. После значительной кровопотери и переливания крови восстановление занимает 4–8 недель: дозированная активность, белковое питание, контроль гемоглобина и ферритина.

При источнике кровотечения в желудочно-кишечном тракте продолжается лечение основного заболевания и повторная эндоскопия для подтверждения заживления. При носовых кровотечениях — коррекция гипертонии и осмотр ЛОР-врача, при приёме антикоагулянтов — подбор безопасной дозы вместе с врачом. Прогноз при своевременной помощи благоприятный; осложнения — анемия и повторные кровотечения при неустранённой причине — требуют наблюдения у профильного специалиста.

После выписки важен контрольный осмотр через 2–4 недели: врач оценит состояние раны, уровень гемоглобина и решит вопрос о продолжении терапии.

Если у вас или близкого человека кровотечение не останавливается давящей повязкой за 10–15 минут — вызывайте скорую помощь, а после стабилизации запишитесь на приём к хирургу или профильному специалисту, чтобы найти причину и предотвратить повторение.