Острая кровопотеря

Острая кровопотеря — внезапная утрата объёма циркулирующей крови при травме или кровотечении из внутренних органов. По МКБ-10 острая постгеморрагическая анемия кодируется рубрикой D62, неуточнённое кровотечение — R58. Тяжесть оценивается по проценту потерянного объёма: лёгкая — до 15% (до 750 мл), средняя — 15–30% (750–1500 мл), тяжёлая — 30–40% (1500–2000 мл), массивная — свыше 40% или потеря более 150 мл в минуту.

Компенсация включает учащение пульса, спазм периферических сосудов и перераспределение крови к жизненно важным органам; при потере свыше 30% механизмы истощаются, и наступает шок. Особенность острой кровопотери в том, что организм теряет одновременно эритроциты, объём и факторы свёртывания: даже после восполнения жидкости анемия сохраняется и требует времени на восстановление. От хронической кровопотери острая отличается скоростью: нет времени на адаптацию, и клиника развивается в считанные минуты.

Диагностика и лечение проводятся параллельно — по протоколам остановки кровотечения и массивной трансфузии. Прогноз зависит от скорости оказания помощи: при кровопотере свыше 30% задержка даже на 30–60 минут резко увеличивает смертность.

Симптомы острой кровопотери нарастают по мере увеличения дефицита объёма — от лёгкой слабости до полной потери сознания.

Характерные проявления:

• бледность кожных покровов и слизистых;
• учащённый слабый пульс выше 100–120 в минуту;
• холодная липкая кожа, потливость;
• жажда и сухость во рту;
• головокружение, потемнение в глазах при вставании;
• снижение артериального давления, особенно при потере более 30%;
• спутанность сознания, заторможенность, в тяжёлых случаях — потеря сознания;
• резкая слабость и одышка при минимальной нагрузке;
• уменьшение выделения мочи.

Обратитесь к врачу при обильном кровотечении, резкой слабости, головокружении после травмы или на фоне приёма антикоагулянтов. Срочно вызывайте скорую помощь при бледности, холодном поте, спутанности сознания и пульсе выше 120 — это признаки шока, требующие немедленного восполнения объёма крови.

Причина — быстрое истечение крови из повреждённых сосудов при травме или из патологически изменённых внутренних органов.

Основные причины и факторы риска:

• травмы с повреждением крупных сосудов: ДТП, падения с высоты, огнестрельные и ножевые ранения;
• переломы таза и бедра — скрытые источники кровопотери до 1,5–2 литров;
• желудочно-кишечные кровотечения при язвенной болезни, варикозе пищевода, опухолях;
• акушерские кровотечения при родах, отслойке плаценты, атонии матки;
• разрыв аневризмы аорты;
• хирургические осложнения при операциях;
• нарушения свёртываемости: гемофилия, приём антикоагулянтов;
• заболевания печени с нарушением синтеза факторов свёртывания;
• внематочная беременность и другие гинекологические кровотечения.

Декомпенсацию ускоряют исходная анемия, сердечная недостаточность, пожилой возраст и позднее обращение — когда компенсаторные механизмы уже истощены.

Оценка кровопотери проводится параллельно с лечением; диагностикой занимается бригада скорой помощи, реаниматолог и хирург. Задачи: оценить объём потери, найти источник и контролировать функцию органов.

Программа обследования:

• мониторинг давления, пульса, дыхания и сознания;
• общий анализ крови с гематокритом и тромбоцитами в динамике;
• лактат — маркер тканевой гипоксии и тяжести кровопотери;
• газы крови и кислотно-основное состояние;
• коагулограмма и контроль тромбоцитов при массивной трансфузии;
• группа крови и совместимость для подготовки к переливанию;
• УЗИ по FAST-протоколу для поиска свободной жидкости и источника кровотечения;
• КТ грудной клетки и живота при стабильном состоянии;
• эндоскопия при источнике в желудочно-кишечном тракте.

Дифференциальную диагностику проводят с кардиогенным шоком (нет ответа на восполнение объёма), септическим шоком и обмороком. Ключевой критерий — динамика показателей в ответ на инфузию и остановку кровотечения.

Лечение острой кровопотери строится по трём направлениям: остановить источник, восполнить объём, поддержать функции органов.

Базовое лечение:

• остановка наружного кровотечения: прямое давление, давящая повязка, жгут при показаниях;
• транексамовая кислота при травматическом кровотечении по протоколам;
• надёжный внутривенный доступ и быстрое восполнение объёма кристаллоидами;
• переливание эритроцитарной массы при снижении гемоглобина и продолжающейся потере;
• переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при массивной трансфузии;
• контроль температуры тела: гипотермия ухудшает свёртываемость;
• оксигенотерапия и поддержка дыхания;
• обезболивание при травме;
• мониторинг диуреза как показателя восстановления перфузии.

Хирургическое лечение:

• экстренная операция для остановки внутреннего кровотечения: ушивание раны, удаление селезёнки, стабилизация таза;
• эндоскопическая остановка желудочно-кишечного кровотечения;
• интервенционная эмболизация кровоточащих сосудов;
• репозиция и фиксация переломов таза и бедра для снижения скрытой кровопотери.

Чего делать нельзя: вставать и «походить» при резкой слабости после кровопотери, пить воду при нарушенном сознании, откладывать вызов скорой помощи при бледности и учащённом пульсе, самостоятельно прекращать приём антикоагулянтов без консультации врача при кровотечении.

Большинство причин острой кровопотери предотвратимы или управляемы при регулярном наблюдении:

• соблюдение техники безопасности на дороге, производстве и в быту;
• контроль язвенной болезни и регулярная эндоскопия при риске;
• осторожное назначение и контроль приёма антикоагулянтов;
• наблюдение у гематолога при наследственных нарушениях свёртываемости;
• планирование беременности и наблюдение при внематочной беременности в группе риска;
• контроль варикозного расширения вен пищевода при циррозе;
• регулярное обследование при подозрении на аневризму аорты;
• профилактика падений у пожилых — одной из главных причин переломов бедра;
• знание первой помощи при кровотечении для близких.

Людям, постоянно принимающим разжижающие кровь препараты, важно носить с собой информацию о терапии и информировать врачей при любой травме.

Восстановление после острой кровопотери занимает от 2–4 недель при лёгкой степени до 2–3 месяцев при массивной. Первый этап — в стационаре: контроль гемоглобина, восполнение дефицита железа препаратами внутрь или внутривенно, профилактика тромбозов после длительного лежания.

После выписки реабилитация включает дозированную физическую активность с постепенным расширением, полноценное питание с достаточным количеством белка, железа и витамина B12, отказ от интенсивных нагрузок до восстановления показателей крови. Контрольные анализы крови выполняются через 3–4 недели, при необходимости — через 2 месяца. При источнике кровотечения в желудочно-кишечном тракте продолжается лечение основного заболевания и повторная эндоскопия.

Прогноз при своевременной остановке кровотечения и адекватном восполнении объёма благоприятный: организм полностью восстанавливает объём крови за 2–4 недели, а эритроцитарную массу — за 6–8 недель. Осложнения — анемия с сохраняющейся слабостью, повторные кровотечения при неустранённой причине, повреждение почек при длительной гипоперфузии — требуют наблюдения у профильных специалистов.

Если после травмы или обильного кровотечения появилась резкая слабость, головокружение и бледность — вызывайте скорую помощь немедленно, а после стабилизации запишитесь на приём к профильному специалисту, чтобы найти источник и предотвратить повторение.