Патологический перелом

Патологическим называют перелом кости, изменённой болезнью: её прочность снижена настолько, что повреждение происходит от нагрузки, которую здоровая кость перенесла бы без последствий. Чаще всего причиной становится остеопороз, реже — опухолевое поражение (метастазы рака молочной железы, лёгкого, предстательной железы, почки, миеломная болезнь), костные кисты, фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, остеомиелит, врождённая ломкость костей. Перелом может быть первым и единственным проявлением скрытого заболевания костной ткани.

От обычного травматического перелома патологический отличается механизмом: травма либо отсутствует, либо явно несоразмерна тяжести повреждения. Типичные сценарии — компрессионный перелом позвонка при поднятии тяжести, перелом бедра у пожилого человека при падении с высоты кровати, перелом ребра при кашле. Заживление таких переломов замедлено, потому что нарушена и сама костная ткань, и её кровоснабжение.

В МКБ-10 патологические переломы при остеопорозе кодируются рубриками M80–M81, при новообразованиях костей — M84.4 и разделами C40–C41 в зависимости от основного заболевания. Лечение всегда двухкомпонентное: фиксация перелома и лечение болезни, ослабившей кость. Без второго компонента вероятность повторных переломов в ближайшие годы остаётся очень высокой.

Клиническая картина зависит от локализации: часть патологических переломов протекает бурно, часть — почти незаметно, под маской «старческой боли в спине».

Характерные проявления:

• резкая боль в кости, возникшая при незначительной нагрузке — подъёме предмета, наклоне, повороте;
• боль в том же месте, появившаяся за недели или месяцы до перелома, усиливающаяся ночью;
• припухлость и деформация в зоне повреждения без выраженной травмы в анамнезе;
• уменьшение роста на несколько сантиметров и усиливающаяся сутулость при компрессионных переломах позвонков;
• внезапное ограничение движения: невозможность встать, наступить на ногу, поднять руку;
• боль в спине, уменьшающаяся в положении лёжа — признак перелома позвонка;
• частые переломы в прошлом при небольших травмах;
• общие признаки основного заболевания: слабость, похудание, повышенная утомляемость.

Обратитесь к травматологу-ортопеду, если перелом произошёл при минимальной травме или если боли в костях у человека старше 50 лет усиливаются в покое и ночью. Срочно нужна помощь при внезапной сильной боли в спине с онемением промежности и нарушением мочеиспускания — это признаки сдавления спинного мозга или конского хвоста.

Непосредственная причина патологического перелома — снижение прочности костной ткани, при котором обычная бытовая нагрузка превышает предел прочности кости.

Основные причины и факторы риска:

• остеопороз — постменопаузальный, старческий и вызванный длительным приёмом глюкокортикоидов;
• метастазы злокачественных опухолей в кости: молочной железы, лёгкого, предстательной железы, почки, щитовидной железы;
• миеломная болезнь (плазмоцитома) с очагами разрушения в позвонках, рёбрах, тазе;
• первичные опухоли костей — остеосаркома, саркома Юинга, солитарные костные кисты;
• фиброзная дисплазия и болезнь Педжета с перестройкой костной структуры;
• хронический остеомиелит с секвестрами и ослаблением кости;
• несовершенный остеогенез — врождённая ломкость костей;
• тяжёлый гиперпаратиреоз и длительный дефицит витамина D;
• лучевая терапия, снизившая прочность костей в зоне облучения.

Ускоряющие факторы: слабость мышц и головокружения у пожилых, падения дома, курение, злоупотребление алкоголем, низкая масса тела, дефицит кальция и белка в питании. Чем больше переломов уже случилось, тем выше риск следующих — каждый эпизод требует обязательного поиска причины.

Ведением занимаются травматолог-ортопед, ревматолог и онколог в зависимости от предполагаемой причины. Задачи обследования — подтвердить перелом, оценить прочность кости и найти заболевание, его ослабившее.

Программа обследования:

• рентгенография зоны перелома в двух проекциях — линия перелома, очаг деструкции;
• КТ зоны повреждения — объём разрушения, угроза устойчивости конструкции;
• МРТ позвоночника при подозрении на компрессионный перелом и поражение спинного мозга;
• денситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра — количественная оценка остеопороза;
• биохимия крови: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, витамин D, паратгормон;
• общий анализ крови, белковые фракции, при подозрении на миелому — иммунофиксация;
• сцинтиграфия скелета или ПЭТ-КТ при поиске метастазов и скрытых очагов;
• онкологический скрининг по возрасту и полу: маммография, PSA, КТ грудной клетки и брюшной полости;
• биопсия очага в кости при неясном характере деструкции.

Дифференциальную диагностику проводят между обычным травматическим переломом и переломом на фоне остеопороза, опухолевого очага, кисты или остеомиелита — от этого зависит и тип фиксации, и прогноз, и последующая терапия. Ключевой вопрос всегда один: почему сломалась кость, которой не должно было хватить этой нагрузки.

Лечение решает две задачи: обеспечить заживление перелома и подавить болезнь, ослабившую кость. Выбор метода зависит от локализации, характера очага и общего состояния пациента.

Базовое лечение:

• иммобилизация повреждённой зоны: гипс, ортез или жёсткий корсет — консервативно при остеопорозных переломах позвонков и стабильных повреждениях;
• остеосинтез интрамедуллярным стержнем — стандарт для длинных трубчатых костей с опухолевым очагом, позволяющий сразу нагружать конечность;
• чрескожная вертебропластика или кифопластика при компрессионных переломах позвонков — укрепление тела позвонка костным цементом;
• эндопротезирование при переломах шейки бедра у пожилых и при разрушении суставного конца кости;
• бисфосфонаты или деносумаб внутривенно для укрепления костей и уменьшения боли при остеопорозе и метастазах;
• лучевая терапия при болезненных очагах метастазов — уменьшает боль и риск повторных переломов;
• анальгетики по схеме, включая препараты для нейропатической боли при опухолевых поражениях;
• терапия основного заболевания: противоопухолевое лечение, коррекция дефицита витамина D и кальция, отмена или замена препаратов, вредящих костям.

Хирургическое лечение при патологических переломах применяют чаще, чем при обычных: консервативные методы при слабой кости почти не работают, а операция возвращает возможность ходить и обслуживать себя в считанные дни.

Чего делать нельзя: лечить такой перелом только гипсом и обезболивающими, не обследовав причину; игнорировать рекомендации по денситометрии; нагружать конечность до разрешения травматолога — при опухолевом очаге это грозит повторным смещением конструкции.

Первичная профилактика — это сохранение плотности костей и раннее выявление групп риска, потому что предупредить первый патологический перелом проще, чем лечить его последствия:

• денситометрия всем женщинам после 65 лет, мужчинам после 70 и всем, кто принимает глюкокортикоиды длительно;
• приём кальция и витамина D в рекомендованных дозах при подтверждённом дефиците;
• антиостеопорозная терапия при DXA-показателях остеопороза или высоком FRAX-риске;
• упражнения с нагрузкой на кости: ходьба, лёгкие силовые тренировки, танцы — 150 минут в неделю;
• борьба с падениями дома: поручни в ванной, нескользящие коврики, ночное освещение, коррекция зрения;
• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• наблюдение онколога и плановая сцинтиграфия скелета у пациентов с метастатическим поражением костей;
• своевременное лечение заболеваний, разрушающих кость, — миеломы, гиперпаратиреоза, остеомиелита.

Пациентам, уже перенёсшим патологический перелом, профилактика важнее всего: без антиостеопорозной терапии риск следующего перелома в течение года достигает 20–30%.

Сроки восстановления при патологических переломах длиннее, чем при обычных: сращение при остеопорозе занимает от 3 до 6 месяцев, при опухолевом поражении оценивается не только сращение, но и контроль основного заболевания. Лечебная физкультура начинается рано — с изометрических упражнений и движений здоровыми конечностями, чтобы избежать слабости и пневмонии у лежачих пациентов. После вертебропластики или остеосинтеза подниматься и ходить разрешают в первые же сутки-двое с постепенным расширением нагрузки.

Программа реабилитации включает упражнения на равновесие и укрепление мышц спины и ног, тренировку с использованием трости или ходунков, обучение безопасным бытовым движениям. При остеопорозе запрещены глубокие наклоны и скручивания позвоночника, прыжки и резкие подъёмы тяжестей. Курсы физиотерапии помогают снять остаточную боль и отёк.

Прогноз определяется причиной: при остеопорозе на фоне современной терапии плотность костей восстанавливается и риск повторных переломов снижается в разы; при опухолевом поражении результат зависит от чувствительности опухоли к лечению. Контроль — через 1,5–2 месяца после перелома, затем каждые 3–6 месяцев с денситометрией раз в год–два.

Если перелом случился от падения с высоты собственного роста или боли в костях беспокоят без травмы — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или ревматологу. Обследование причины и своевременная терапия защищают от повторных переломов и возвращают привычную активность.