Перелом большеберцовой кости

Большеберцовая кость несёт основную осевую нагрузку голени и вместе с малоберцовой образует костную основу между коленным и голеностопным суставом. Переломы классифицируют по уровню: проксимальные с вовлечением плато коленного сустава, диафизарные — самая многочисленная группа, и дистальные с переходом на голеностоп. По линии излома различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые; винтообразные характерны для крутящего механизма, оскольчатые — для прямых ударов высокой энергии.

Особенность этой кости — поверхностное расположение: передней поверхностью она лежит под кожей, поэтому при сильных ударах перелом бывает открытым, что повышает риск инфекции. Часто вместе с большеберцовой ломается и малоберцовая, особенно при винтообразных и высокоэнергетических повреждениях. Кровоснабжение дистального отдела относительно бедное, поэтому переломы средней и нижней трети срастаются медленнее и требуют внимания к срокам консолидации.

В МКБ-10 диафизарный перелом большеберцовой кости кодируется рубрикой S82.2, вовлечение малоберцовой — уточняется в диагнозе. Лечение подбирается по смещению и стабильности: от гипсовой повязки при трещинах до интрамедуллярного остеосинтеза, который вернул спортсменам и активным людям раннюю опору на ногу.

Симптомы обычно выражены настолько, что пострадавший сам обращается за помощью; главное при осмотре — не пропустить повреждение сосудов, нервов и угрозу компартмент-синдрома.

Характерные проявления:

• резкая боль по голени, усиливающаяся при попытке встать и при давлении на пятку;
• нарастающий отёк и кровоподтёк по передней и боковым поверхностям голени;
• деформация оси ноги: искривление, укорочение, нехарактерный угол;
• боль при осевой нагрузке — давление на пятку вызывает боль в месте перелома;
• патологическая подвижность и крепитация отломков;
• невозможность стоять и ходить с опорой на ногу;
• рана с видимыми отломками при открытом переломе;
• распирающая боль, не снимаемая анальгетиками, онемение и болезненность при растяжении пальцев — тревожные признаки компартмент-синдрома.

Обратитесь к травматологу при любой травме голени с болью при нагрузке и отёком — трещина без смещения легко маскируется под растяжение, а рентген ставит точку. Вызывайте скорую немедленно при деформации конечности, открытой ране, нарастающей боли с онемением стопы и при побледнении кожи: отсчёт при компартмент-синдроме идёт на часы.

Причина перелома — нагрузка, превышающая прочность кости: прямой удар или крутящий механизм, а также сочетание осевого сжатия и ротации.

Основные причины и факторы риска:

• дорожно-транспортные происшествия: удар бампером по голени пешехода — типичный высокоэнергетический механизм;
• спортивные травмы с винтообразным скручиванием: лыжи, футбол, регби, сноуборд;
• падение с высоты с осевой нагрузкой на выпрямленную ногу;
• прямой удар по голени в бытовых столкновениях и падении предметов;
• подворачивание ноги с передачей крутящего момента на голень;
• остеопороз и снижение прочности кости у пожилых;
• стрессовые переломы у бегунов и военных от повторяющихся микронагрузок;
• дефицит витамина D и кальция, низкая мышечная масса;
• патологические переломы при опухолевых очагах и кистах кости.

Ускоряющие факторы — усталость мышц к концу тренировки, жёсткая неровная поверхность для бега, гололёд и неудобная обувь. Чем выше энергия травмы, тем вероятнее открытый характер, оскольчатый тип и повреждение малоберцовой кости вместе с мягкими тканями.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить уровень, тип и смещение перелома, оценить вовлечение суставов, проверить целость сосудов и нервов и не пропустить компартмент-синдром.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой кожных покровов, оси конечности и раны при открытом переломе;
• проверка чувствительности и движений стопы и пальцев — малоберцовый нерв при проксимальных переломах;
• пульсация артерий стопы и капиллярный ответ;
• давление в мышечных ложах или клинический контроль при подозрении на компартмент-синдром;
• рентгенография голени в двух проекциях с обязательным захватом коленного и голеностопного суставов;
• КТ при переходе перелома на плато большеберцовой кости или дистальный отдел;
• МРТ при скрытых стрессовых переломах у бегунов;
• общий анализ крови, группа крови, коагулограмма перед операцией;
• оценка мягких тканей и лимфооттока при обширных ушибах голени.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом и растяжением мышц голени, повреждением связок коленного и голеностопного суставов, разрывом ахиллова сухожилия и стрессовой реакцией кости. Осевой тест с давлением на пятку и рентген в двух проекциях снимают все сомнения в большинстве случаев.

Выбор метода определяется смещением, стабильностью и состоянием мягких тканей: часть переломов лечится гипсом, активным пациентам со смещением предлагается интрамедуллярный стержень.

Базовое лечение:

• иммобилизация транспортной шиной от стопы до бедра до госпитализации;
• закрытая репозиция и гипсовая или полимерная повязка на 8–12 недель при переломах без смещения и после успешного вправления;
• интрамедуллярный остеосинтез стержнем — стандарт для диафизарных переломов со смещением у активных пациентов;
• пластины и винты при переломах проксимального и дистального отделов с внутрисуставным вовлечением;
• аппарат внешней фиксации при открытых переломах с загрязнением и повреждением мягких тканей — временное или окончательное решение;
• экстренная фасциотомия при компартмент-синдроме — раскрытие мышечных лож в первые часы;
• первичная хирургическая обработка открытых переломов с антибиотикопрофилактикой и вакцинацией от столбняка;
• тромбопрофилактика и обезболивание по схеме в первые дни.

Хирургическое лечение показано при смещении более допустимого, нестабильных оскольчатых типах, открытых переломах и у активных пациентов, которым важно раннее возвращение к нагрузкам. Стержень позволяет частично нагружать ногу уже через 2–4 недели по данным контрольного рентгена.

Чего делать нельзя: нагружать ногу до разрешения травматолога, снимать иммобилизацию раньше контрольного снимка, игнорировать упражнения для стопы и колена в гипсе — тугоподвижность коленного сустава после голени развивается быстрее, чем кажется, и разрабатывать её потом приходится месяцами.

Профилактика складывается из защиты при спорте и дорожном движении, здоровья костей и постепенности нагрузок:

• ношение шлема и отражателей велосипедистами и мотоциклистами, светоотражающие элементы пешеходам ночью;
• качественная фиксация креплений лыж и правильная настройка креплений по весу лыжника;
• разминка перед тренировками и наращивание беговых объёмов не более 10% в неделю;
• укрепление мышц голени и равновесия: подъёмы на носки, упражнения на одной ноге;
• питание с достаточным количеством кальция, белка и витамина D;
• денситометрия и терапия остеопороза в группах риска;
• осторожность на льду и лестницах, нескользящая обувь;
• защитные щитки в контактных видах спорта.

Бегунам с болями по передней поверхности голени стоит своевременно сделать МРТ: стрессовая реакция, выявленная до настоящего перелома, лечится покоем за 3–4 недели.

Реабилитация начинается в первые дни: движения пальцами, статические напряжения мышц бедра и голени в гипсе, обучение ходьбе с костылями без нагрузки на ногу. После снятия гипса или стержневой фиксации программа включает разработку коленного и голеностопного суставов, укрепление четырёхглавой мышцы и икроножной, восстановление походки с постепенным переходом от костылей к трости и полной опоре. Срок полной нагрузки: 3 месяца при стабильных переломах, 4–6 месяцев при оскольчатых и открытых.

Спортсменам добавляют беговые программы с наращиванием от трусцы до спринта, тренировки баланса и plyometric упражнения — возврат в спорт при несложных переломах возможен через 4–6 месяцев. Полезны курсы физиотерапии для снятия отёка, массаж и лимфодренаж при хронической отёчности голени. Осложнения при недостаточной реабилитации — тугоподвижность колена, атрофия мышц, хромота.

Контрольные рентгены выполняют через 6, 12 недель и после разрешения полной нагрузки. При замедленном сращении травматолог может предложить стимулирующие методы — от коррекции витамина D до аппарата внешней фиксации при замедленной консолидации.

После травмы голени с болью при опоре и нарастающим отёком запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Точный диагноз по рентгену, правильный выбор между гипсом и стержнем и планомерная реабилитация возвращают полноценную походку без осложнений.