Перелом большого бугорка плечевой кости

Большой бугорок — костный выступ на верхнелатеральной части головки плечевой кости, место прикрепления надостной, подостной и малой круглой мышц вращательной манжеты. Перелом возникает при падении на приведённое плечо, при прямом ударе или при переднем вывихе плеча, когда бугорок цепляется за край суставной впадины лопатки и отламывается. По типу различают отрывные переломы со смещением кверху, вдавленные при ударе и многооскольчатые.

Часто перелом большого бугорка сочетается с передним вывихом плеча и проходит в его тени: сустав вправляют, а смещённый фрагмент остаётся незамеченным, если не сделать контрольный рентген после вправления. Функциональное значение фрагмента объясняет и проблему при значительном смещении: подтянутый вверх отломок нарушает скольжение манжеты под акромионом, и отведение руки ограничивается надолго.

В МКБ-10 переломы верхнего конца плечевой кости, включая большой бугорок, кодируются рубрикой S42.1. Большинство переломов без смещения лечится консервативно за 4–6 недель, смещённые фрагменты требуют фиксации винтами или якорными швами, чтобы восстановить работу вращательной манжеты.

Симптомы локализованы в области плеча и часто пересекаются с картиной ушиба и вывиха, поэтому диагноз подтверждается рентгеном.

Характерные проявления:

• боль по наружной поверхности плеча, усиливающаяся при отведении и вращении руки;
• локальная болезненность при надавливании ниже акромиона;
• отёк и кровоподтёк по плечу, иногда опускающийся к локтю;
• ограничение отведения руки: поднять руку в сторону получается не выше уровня плеча;
• усиление боли при попытке удержать руку на весу в стороне от туловища;
• ощущение щелчка и хруста при движениях при смещённом фрагменте;
• после вывиха плеча — сохранение боли и слабости отведения после вправления;
• в отдалённые сроки без лечения — прогрессирующая слабость подъёма руки и ночная боль в плече.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в плече после падения с ограничением отведения, даже если картина кажется обычным ушибом — рентген и при необходимости МРТ уточняют диагноз. Срочно нужна помощь при выраженной деформации плеча и острой боли после вывиха: повторный вывих или смещённый фрагмент требуют неотложной коррекции.

Причина перелома — отрыв или сдавление бугорка при нагрузке, превышающей прочность кости; чаще всего механизм связан с вывихом плеча.

Основные причины и факторы риска:

• передний вывих плечевого сустава — до 15–30% вывихов сопровождаются переломом бугорка;
• падение на приведённое и согнутое плечо при гололёде и занятиях спортом;
• прямой удар по наружной поверхности плеча;
• резкое сильное сокращение мышц манжеты при падении с опорой на руку;
• электросудорожная терапия и судорожные припадки с форсированным напряжением мышц;
• высокоэнергетические травмы при ДТП с переломами проксимального отдела плеча;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность бугорка;
• повторные вывихи плеча у спортсменов с повреждением зоны прикрепления манжеты;
• поднятие тяжёлых предметов рывком с передачей нагрузки на плечо.

Ускоряющие факторы — недостаточная разминка плечевого пояса перед нагрузками, слабость мышц лопатки и плеча, недолеченные прежние вывихи. Чем моложе пациент, тем чаще фрагмент отрывается крупным блоком; у пожилых возможны вдавленные и многооскольчатые варианты.

Ведёт травматолог-ортопед; при сочетании с вывихом обследование повторяется после вправления. Задачи: определить размер и смещение фрагмента, оценить целость вращательной манжеты и стабильность плечевого сустава.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой объёма отведения и вращения плеча;
• пальпация зоны ниже акромиона — точка максимальной болезненности;
• рентгенография плечевого сустава в стандартных и специальных укладках — видимость бугорка;
• КТ при многооскольчатых и сомнительных смещениях для планирования фиксации;
• МРТ при подозрении на сопутствующий разрыв вращательной манжеты;
• УЗИ плеча как быстрый метод оценки манжеты при ограниченных ресурсах;
• контрольный рентген после вправления вывиха — обязательный этап;
• оценка нервов руки при сочетанной травме: подмышечный нерв страдает при вывихах;
• оценка стабильности сустава и анамнез прежних вывихов.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом плеча, разрывом вращательной манжеты без перелома, повреждением суставной губы и обызвествлением сухожилий. Отличить разрыв манжеты от перелома без МРТ у пожилых бывает сложно: сочетание обоих повреждений при смещённых переломах — не редкость.

Выбор метода определяется смещением фрагмента и возрастом пациента: небольшие смещения лечатся консервативно, крупные отрывы — фиксацией, потому что манжета не сможет работать с подтянутым кверху отломком.

Базовое лечение:

• иммобилизация косынкой или отводящей шиной при переломах без смещения и со смещением до 3–5 мм;
• ранние пассивные движения маятником уже с первой недели — профилактика тугоподвижности;
• чрескожная фиксация винтами или якорными швами при смещении более 5–10 мм у активных пациентов;
• артроскопическая фиксация фрагмента с одновременной ревизией манжеты и губы;
• открытая фиксация пластиной при многооскольчатых переломах с вовлечением головки;
• обезболивание по схеме и охлаждение в первые дни;
• после вправления вывиха — контрольный рентген и повторная оценка смещения;
• прогрессивная программа движений от маятника к активному отведению по мере сращения.

Хирургическое лечение показано при смещённом отрыве бугорка, при фрагменте, блокирующем движения, и при сочетании с разрывом манжеты: своевременная фиксация восстанавливает полную силу отведения и вращения руки.

Чего делать нельзя: месяцами носить косынку без движений — плечо застывает в тугоподвижность; игнорировать контрольный рентген после вправления вывиха; нагружать руку и поднимать тяжести до консолидации при фиксированном фрагменте.

Профилактика направлена на предупреждение падений и вывихов и на укрепление плечевого пояса:

• разминка плечевого пояса перед тренировками и работе с весом;
• укрепление вращательной манжеты и мышц лопатки резиновыми лентами и лёгкими гантелями;
• осторожность на льду и лестницах, поручни в ванной для пожилых;
• лечение и укрепление плеча после первого вывиха — программы стабилизации снижают риск рецидива;
• коррекция остеопороза у пожилых: кальций, витамин D, терапия по показаниям;
• защитная экипировка при контактных видах спорта и катании;
• отказ от резких рывков рукой при переносе тяжестей;
• при судорожных состояниях — адекватное лечение основного заболевания.

Пациентам с повторными вывихами плеча стоит обсудить с ортопедом артроскопическую стабилизацию: каждый следующий вывих повышает вероятность перелома бугорка и повреждения манжеты.

Реабилитация — главная часть лечения этого перелома: фрагмент срастается за 4–6 недель, а вот возвращение амплитуды и силы плеча занимает 2–4 месяца и требует дисциплины. Первый этап — маятниковые движения и пассивная разработка с помощью здоровой руки с первой недели. Второй этап после снятия иммобилизации — активные движения в пределах боли, занятия с инструктором ЛФК, тренировка отведения и вращения.

Третий этап — силовая работа резиновыми лентами и лёгкими весами, восстановление координации и спортивных навыков. Осложнения при недостаточной разработке — замороженное плечо с ограничением отведения на месяцы; при недолеченном смещении — хроническая слабость манжеты и ночные боли. При полном соблюдении программы функция восстанавливается у подавляющего большинства пациентов.

Контроль — осмотр травматолога через 4–6 недель с рентгеном, затем по потребности. Спорт с бросковыми и контактными нагрузками разрешают после восстановления силы и амплитуды, обычно не раньше 3–4 месяцев.

Если после падения или вывиха плечо болит и рука не поднимается в сторону — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Ранняя диагностика, правильная фиксация и планомерные упражнения возвращают плечу полную силу и амплитуду.