Перелом голени

Голень состоит из двух костей: несущей большеберцовой и стабилизирующей малоберцовой, соединённых межкостной мембраной. Переломы классифицируют по уровню — проксимальные с вовлечением коленного сустава, средняя треть, дистальные с переходом на голеностоп — и по вовлечению костей: изолированные переломы большеберцовой, малоберцовой или обеих костей. Повреждение обеих костей со смещением всегда менее стабильно и чаще требует операции.

Особая группа — переломы дистального отдела со переходом на свод голеностопного сустава (пилон): они возникают при осевом сдавлении в падениях и ДТП и относятся к самым сложным повреждениям этой области из-за тонкого покрова мягких тканей и вовлечения суставной поверхности. Кровоснабжение кожи передней поверхности голени относительно бедное, поэтому отёк и пузыри при тяжёлой травме откладывают операцию до стихания отёка.

В МКБ-10 переломы голени кодируются рубрикой S82: S82.2 — диафиз большеберцовой кости, S82.4 — малоберцовой, с уточнением открытого или закрытого характера. Выбор лечения определяется стабильностью: без смещения достаточно гипса, со смещением активным пациентам предлагается интамедуллярный стержень или пластина.

Симптомы складываются из признаков перелома и настораживающих сигналов повреждения мягких тканей, которые важно заметить в первые часы.

Характерные проявления:

• резкая боль по голени, усиливающаяся при попытке встать и при давлении на пятку;
• нарастающий отёк и синюшно-багровый кровоподтёк, опускающийся к стопе;
• деформация оси ноги при смещении: искривление, укорочение;
• патологическая подвижность и хруст отломков при осторожном движении;
• невозможность стоять и ходить с опорой на конечность;
• ране с видимыми отломками при открытом переломе;
• распирающая боль, не купируемая анальгетиками, онемение и болезненность при вытягивании пальцев — признаки компартмент-синдрома;
• пузыри и напряжённая блестящая кожа при тяжёлом отёке — маркер опасности для операции.

Обратитесь к травматологу при боли в голени после травмы с отёком и ограничением опоры: изолированный перелом малоберцовой кости иногда позволяет ходить, но требует контроля. Вызывайте скорую немедленно при деформации, открытой ране, онемении стопы и нарастающей боли, не снимающейся обезболивающими.

Причина — нагрузка, превышающая прочность кости: прямой удар, осевое сжатие или крутящий механизм, иногда сочетание нескольких векторов.

Основные причины и факторы риска:

• дорожно-транспортные происшествия: удар по голени пешехода, сдавление в салоне;
• спортивное скручивание при фиксированной стопе: футбол, лыжи, сноуборд, регби;
• падение с высоты с осевой нагрузкой на выпрямленную ногу — типичный механизм пилона;
• прямой удар по голени при бытовых столкновениях и падении предметов;
• подвороты на неровной поверхности и гололёде;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность обеих костей;
• стрессовые переломы у бегунов и военнослужащих от накопленных микронагрузок;
• дефицит витамина D, кальция и белка;
• патологические переломы при опухолевых очагах и кистах костей голени.

Ускоряющие факторы — утомлённые мышцы к концу тренировки, жёсткие поверхности, невнимательность на лестницах. Высокоэнергетические механизмы дают переломы обеих костей с тяжёлым повреждением мягких тканей; низкоэнергетические чаще изолированные и стабильные.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить уровень и тип перелома, оценить обе кости и суставы, проверить сосуды, нервы и давление в мышечных ложах.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой оси конечности, раны и состояния кожи;
• неврологический контроль: чувствительность и движения стопы, малоберцовый нерв при проксимальных переломах;
• пульсация артерий стопы, температура и капиллярный ответ;
• клинический мониторинг и измерение давления в мышечных ложах при подозрении на компартмент-синдром;
• рентгенография голени в двух проекциях с захватом коленного и голеностопного суставов;
• КТ при внутрисуставных типах, пилонах и планировании операции;
• МРТ при скрытых стрессовых переломах, когда рентген неинформативен;
• ангиография или КТ-ангиография при подозрении на повреждение артерий;
• анализы крови, группа крови, коагулограмма перед операцией.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом и разрывом мышц голени, повреждением связок голеностопа и колена, разрывом ахиллова сухожилия и стрессовой реакцией кости. Осевой тест с давлением на пятку, пальпация по ходу обеих костей и рентген в двух проекциях решают большинство диагностических вопросов.

Лечение подбирается по стабильности перелома, смещению и состоянию мягких тканей; у активных пациентов предпочтение отдаётся фиксации, позволяющей раннюю опору.

Базовое лечение:

• транспортная иммобилизация шиной от стопы до бедра до госпитализации;
• закрытая репозиция и гипсовая или полимерная повязка 8–12 недель при переломах без смещения;
• интамедуллярный остеосинтез стержнем при диафизарных переломах обеих костей со смещением;
• пластины и винты при проксимальных, дистальных и внутрисуставных типах;
• аппарат внешней фиксации при открытых переломах и тяжёлых повреждениях кожи — как временный этап;
• экстренная фасциотомия при компартмент-синдроме — счёт идёт на часы;
• первичная хирургическая обработка открытых переломов, антибиотики и столбнячная профилактика;
• тромбопрофилактика и наблюдение за отёком до операции при тяжёлом отёке и пузырях.

Хирургическое лечение показано при значимом смещении, нестабильных типах, переломах обеих костей и открытых повреждениях: точная фиксация сокращает срок разгрузки и снижает риск неправильного сращения. Операцию при выраженном отёке откладывают до спадения отёка — обычно на 5–10 дней.

Чего делать нельзя: опираться на ногу до разрешения травматолога, ждать «само пройдёт» при нарастающей боли с онемением, снимать гипс раньше контрольного рентгена и начинать бег до полной консолидации.

Профилактика переломов голени объединяет защиту на дороге и в спорте, прочность костей и разумное наращивание нагрузок:

• светоотражающие элементы для пешеходов и велосипедистов в тёмное время;
• настройка лыжных креплений под вес и уровень лыжника ежесезонно;
• защитные щитки в контактных видах спорта;
• разминка и наращивание беговых объёмов не более 10% в неделю;
• укрепление икроножных мышц и равновесия: подъёмы на носки, стойка на одной ноге;
• питание с кальцием, белком и витамином D, терапия остеопороза по показаниям;
• осторожность на льду, лестницах и стройплощадках;
• трость и нескользящая обувь пожилым людям зимой.

Бегунам с болью по передней поверхности голени стоит вовремя сделать МРТ: стрессовая реакция, пойманная до настоящего перелома, лечится покоем за несколько недель.

Реабилитация начинается в гипсе: статические напряжения мышц бедра и голени, движения пальцами, обучение ходьбе с костылями. После снятия иммобилизации или операции программа включает разработку коленного и голеностопного суставов, укрепление четырёхглавой мышцы и икроножной, восстановление походки с переходом от костылей к трости и полной опоре по данным контрольного рентгена. Срок полной нагрузки: 3 месяца при стабильных переломах, до 4–6 месяцев при оскольчатых и открытых.

Спортсменам добавляют беговую прогрессию от трусцы до спринта, тренировки баланса и прыжковые упражнения — возврат в спорт возможен через 4–6 месяцев при неосложнённом течении. Курсы физиотерапии, лимфодренажный массаж и эластичные чулки помогают справиться с остаточным отёком голени. Осложнения при торопливости — тугоподвижность колена и хроническая отёчность.

Контрольные рентгены — через 6 и 12 недель и перед разрешением полной нагрузки. При замедленном сращении обсуждаются стимулирующие методы, включая аппарат внешней фиксации при замедленной консолидации.

После травмы голени с болью при опоре и отёком запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген в первые часы, правильно выбранная тактика и дисциплинированная реабилитация возвращают ноге полную силу.