Перелом грудного отдела позвоночника

Грудной отдел состоит из 12 позвонков, скреплённых рёбрами, что придаёт ему жёсткость и одновременно ограничивает подвижность; наиболее уязвима переходная зона между жёсткой грудной клеткой и подвижной поясницей — Th11–Th12. Переломы классифицируют по механизму: компрессионные клиновидные от сгибания, взрывные (burst) от осевой нагрузки с расхождением отломков в канал, переломо-вывихи от сгибательно-ротационного механизма и переломы Chance от растяжения при ремне безопасности.

Стабильность определяется целостью заднего связочного комплекса: при его разрыве перелом считается нестабильным и подлежит операции. Отдельная и самая многочисленная группа — остеопорозные компрессионные переломы у пожилых: позвонок может сломаться при подъёме сумки, кашле и падении с высоты стула, а боль часто списывается на остеохондроз. Учитывая узость позвоночного канала и бедное кровоснабжение спинного мозга в этой зоне, даже умеренное сдавление способно дать неврологические нарушения.

В МКБ-10 переломы грудного отдела кодируются рубрикой S22.0 для тела позвонка и S22.1 для дуги с уточнением уровня. Лечение делится на консервативное с корсетом при стабильных компрессионных типах, вертебропластику при остеопорозных переломах и инструментированную фиксацию при нестабильных и неврологических повреждениях.

Симптомы зависят от типа перелома: от тупой боли в спине при остеопорозных компрессиях до выраженной неврологической картины при нестабильных повреждениях.

Характерные проявления:

• боль в грудном отделе спины, усиливающаяся при движении, кашле и стоянии;
• боль, уменьшающаяся в положении лёжа на спине — характерный признак перелома позвонка;
• вынужденная поза с наклоном вперёд, болезненность при надавливании на остистый отросток;
• усиливающаяся сутулость и уменьшение роста у пожилых при компрессионных переломах;
• ощущение перехвата и скованности при попытке выпрямиться;
• опоясывающая боль по ходу рёбер при вовлечении корешков;
• онемение, слабость в ногах, нарушение функции таза при повреждении спинного мозга — признак нестабильного перелома;
• боль, появившаяся после подъёма тяжести или кашля без падения — маркер остеопорозной компрессии.

Обратитесь к травматологу или неврологу при стойкой боли в спине после падения или подъёма тяжести, особенно если боль уменьшается лёжа, — рентген и МРТ подтверждают перелом. Вызывайте скорую немедленно при боли в спине с онемением ног, слабостью, нарушением мочеиспускания и при боли после серьёзной аварии: до осмотра нельзя двигаться и садиться.

Причина перелома — нагрузка, превышающая прочность позвонка: осевое сжатие, сгибание или их комбинация; у пожилых хватает бытовой нагрузки.

Основные причины и факторы риска:

• остеопороз — ведущая причина компрессионных переломов у женщин после менопаузы и мужчин старше 70;
• падение с высоты с приземлением на ноги или ягодицы с осевой передачей силы;
• дорожно-транспортные происшествия со сгибательно-ротационным механизмом;
• падение тяжести на спину и плечи;
• прыжки с высоты и приземление без амортизации;
• длительный приём глюкокортикоидов, снижающий плотность костей;
• метастазы и миеломная болезнь с очагами в позвонках;
• дефицит витамина D, кальция, низкая мышечная масса;
• перелом по типу Chance при резком сгибании с удержанием ремнём безопасности.

Ускоряющие факторы — подъём тяжестей с наклоном вместо приседания, слабые мышцы спины, гололёд, седативные препараты у пожилых. Компрессионный перелом одного позвонка — маркер хрупкости: без лечения остеопороза риск следующего в ближайший год высок.

Ведут травматолог-ортопед и невролог; при остеопорозных компрессиях — ревматолог. Задачи: определить тип и стабильность перелома, оценить задний связочный комплекс и состояние спинного мозга.

Программа обследования:

• неврологический осмотр: сила и чувствительность ног, функция таза, рефлексы;
• рентгенография грудного отдела в двух проекциях — высота тел позвонков, клиновидность;
• КТ грудного отдела при подозрении на взрывной перелом: отломки в канале, целость задней стенки;
• МРТ позвоночника — основной метод оценки спинного мозга и заднего связочного комплекса;
• денситометрия у пожилых — подтверждение остеопорозной природы;
• биохимия крови: кальций, витамин D, белковые фракции при подозрении на миелому;
• маркеры воспаления при сомнении в опухолевой природе перелома;
• оценка осевой боли: давление на голову с осторожностью только после исключения нестабильности;
• контроль динамики высоты позвонка через 2–4 недели при консервативной тактике.

Дифференциальную диагностику проводят с остеохондрозом и мышечным прострелом, патологическими переломами при опухолях и миеломе, повреждением связок и переломом рёбер. Ключевые признаки перелома — связь с осевой нагрузкой, боль лёжа-стоя и снижение высоты позвонка на снимках; МРТ отличает свежий перелом от старой компрессии.

Лечение определяется типом перелома и состоянием заднего связочного комплекса: стабильные компрессии лечатся консервативно, взрывные и неврологические повреждения требуют операции.

Базовое лечение:

• жёсткий или полужёсткий корсет 2–3 месяца при стабильных компрессионных переломах с ранней активизацией;
• адекватная анальгезия в первые дни и постепенное расширение режима;
• чрескожная вертебропластика или кифопластика при остеопорозных компрессиях с выраженной болью: укрепление позвонка цементом;
• задняя инструментированная фиксация транспедикулярными винтами при нестабильных и взрывных переломах;
• декомпрессия спинного мозга при сдавлении и неврологических нарушениях — экстренная операция;
• терапия остеопороза: бисфосфонаты или деносумаб, кальций и витамин D после стабилизации;
• тромбопрофилактика при ограничении подвижности;
• дыхательная гимнастика и упражнения для мышц спины с первых недель.

Хирургическое лечение показано при нестабильности, сдавлении спинного мозга, прогрессировании деформации и некупируемой боли: фиксация винтами позволяет вставать уже на 1–2 сутки и корректирует кифотическую деформацию.

Чего делать нельзя: месяцами лечить боль в спине без снимков при подозрении на перелом; поднимать тяжести и наклоняться с осевой нагрузкой в остром периоде; отказываться от лечения остеопороза после первого перелома — риск второго очень высок.

Профилактика включает сохранение плотности костей, безопасные механики движения и защиту при травмоопасных ситуациях:

• денситометрия женщинам после 65 и мужчинам после 70 лет, лечение остеопороза по показаниям;
• кальций и витамин D при подтверждённом дефиците;
• подъём тяжестей через приседание с прямой спиной, а не наклоном;
• укрепление мышц спины и кора упражнениями с опорой;
• устранение падений дома: поручни, нескользящие коврики, освещение;
• ремни безопасности и подголовники в автомобиле;
• отказ от прыжков с высоты и рискованных приземлений;
• контроль приёма глюкокортикоидов и своевременная оценка костей при их длительном приёме.

Пациентам с одним компрессионным переломом профилактика второго — приоритет: антиостеопорозная терапия и программа упражнений на равновесие снижают риск в разы.

При консервативном лечении восстановление занимает 3–4 месяца: корсет носится при ходьбе, снимается лёжа, а основная работа — упражнения на мышцы спины и живота без осевых нагрузок. После вертебропластики боль уходит за дни, и активизация разрешена с первых суток с корсетом при нагрузках. После инструментированной фиксации вставать разрешают на 1–2 сутки, полная реабилитация занимает 4–6 месяцев.

Программа реабилитации включает постизометрическое расслабление мышц спины, укрепление разгибателей туловища, тренировку правильных механик подъёма и наклонов, плавание после снятия корсета. Осложнения при недостаточной работе — прогрессирование сутулости, хроническая боль в спине, слабость мышц. Пожилым пациентам добавляются упражнения на равновесие для профилактики новых падений.

Прогноз при стабильных переломах благоприятный: форма позвонка частично восстанавливается, боль уходит за недели. Контроль — рентген через 6 недель и 3 месяца, денситометрия ежегодно при подтверждённом остеопорозе.

Если после падения или подъёма тяжести боль в спине усиливается стоя и стихает лёжа — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или неврологу. Ранний рентген и правильная тактика защищают от деформации и неврологических осложнений.