Перелом ключицы

Ключица — единственная костная связь руки с туловищем: её внутренний конец соединяется с грудиной, наружный — с акромионом лопатки. Кость имеет S-образный изгиб и лежит непосредственно под кожей, поэтому смещение видно глазом, а осколки могут угрожать кожному покрову. Переломы классифицируют по третям: средняя треть — 75–80% всех случаев, дистальная треть с вовлечением акромиально-ключичного сустава и проксимальная треть у грудины — редкие.

Механизм почти всегда косвенный: падение на плечо или вытянутую руку, при которых сила передаётся вдоль кости и ломает её в средней трети — самом тонком месте. Прямой удар по ключице встречается реже и характерен для контактных видов спорта. У новорождённых бывают родовые переломы ключицы, которые срастаются за 2 недели без последствий.

В МКБ-10 перелом ключицы кодируется рубрикой S42.0 с уточнением уровня. У детей кость срастается за 3–4 недели с полным remodeling, у взрослых консолидация занимает 6–8 недель, а при смещённых переломах у активных пациентов обсуждается пластина — современная фиксация вернула спортсменам раннюю нагрузку и снизила риск несращения.

Симптомы перелома ключицы характерны и обычно очевидны сразу после травмы; главное при осмотре — оценить состояние кожи и исключить сопутствующие повреждения.

Характерные проявления:

• резкая боль над плечом и в области ключицы при движении руки;
• припухлость и кровоподтёк по ходу кости;
• видимая деформация: выступ с одной стороны и западение с другой, «подвижная шишка»;
• опущенное плечо и приведённая к туловищу рука, поддерживаемая здоровой рукой;
• крепитация отломков при осторожном движении плечом;
• ограничение подъёма руки и вращения плеча из-за боли;
• бледность и напряжённая кожа над отломками при угрозе прорыва кожи;
• онемение и слабость в руке при редком сдавлении нервного пучка.

Обратитесь к травматологу-ортопеду при боли в области ключицы после падения с деформацией или без неё — рентген подтверждает перелом и смещение. Срочно нужна помощь при напряжённой и бледной коже над отломками, онемении всей руки и сильном отёке: сдавление сосудов и нервов требует неотложной коррекции.

Причина перелома — передача силы вдоль ключицы при падении на плечо или руку, реже прямой удар по кости.

Основные причины и факторы риска:

• падение с велосипеда на плечо — самая частая спортивная причина;
• падение на вытянутую руку при гололёде и в быту;
• контактные виды спорта: хоккей, регби, борьба с прямым ударом по ключице;
• дорожно-транспортные происшествия с ударом ремнём или о детали салона;
• родовая травма у новорождённых при затруднённом прохождении плечевого пояса;
• активный детский возраст с частыми падениями и податливой костью;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность кости;
• падение с высоты с нагрузкой на плечевой пояс;
• дефицит витамина D и кальция.

Ускоряющие факторы — катание без защиты, усталость и невнимательность на трассе, слабость мышц плечевого пояса. Средняя треть ломается чаще всего: именно здесь кость тоньше и менее защищена мышцами.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить уровень перелома и смещение, оценить кожу над отломками, исключить повреждение сосудов, нервов и лёгкого.

Программа обследования:

• осмотр с сравнением обеих ключиц и оценкой положения плеча;
• оценка кожи над отломками: покраснение, блеск, натяжение — угроза открытого перелома;
• проверка чувствительности и пульсации в руке — сдавление плечевого сплетения и подключичных сосудов;
• рентгенография ключицы в прямой проекции с наклоном трубки;
• КТ при переломах дистальной трети и сомнении в вовлечении акромиально-ключичного сустава;
• рентген грудной клетки при высокоэнергетической травме — исключение пневмоторакса;
• осмотр грудино-ключичного сустава при проксимальных переломах;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых переломах;
• контрольные снимки через 4–6 недель при консервативной тактике.

Дифференциальную диагностику проводят с вывихом акромиально-ключичного и грудино-ключичного суставов, ушибом и растяжением связок плечевого пояса, повреждением рёбер. Расположение болезненности вдоль кости, видимая деформация и рентген в проекции ключицы решают вопрос практически всегда.

Большинство переломов ключицы лечится консервативно; операция предлагается при значимом смещении, угрожающем коже, и у активных пациентов, которым нужна надёжная и быстрая консолидация.

Базовое лечение:

• иммобилизация косынкой или кольцом Дельбе на 4–6 недель — стандарт для переломов без значимого смещения;
• обезболивание и охлаждение в первые дни;
• ранние движения кистью, локтем и маятниковые движения плечом с первой недели;
• открытая репозиция и фиксация пластиной с винтами при смещённых переломах средней трети у активных пациентов;
• экстренная операция при угрозе прорыва кожи — открытый перелом предупреждают до его развития;
• фиксация при переломах дистальной трети с вовлечением связок — крючковидные пластины или анкерная фиксация;
• обучение правильному ношению косынки и постепенному расширению движений;
• контрольный рентген через 4–6 недель для оценки консолидации.

Хирургическое лечение при переломе ключицы сегодня выполняется через небольшой разрез и позволяет убирать косынку уже через 1–2 недели: главный выигрыш — отсутствие деформации, надёжное сращение и раннее возвращение к спорту. У детей операция требуется редко: податливая кость срастается быстро и ровно.

Чего делать нельзя: туго перетягивать плечо «для вправления» — смещение не вправляется наружными приёмами, а пережимаются сосуды; поднимать руку выше плеча в первые 2–3 недели при консервативном лечении; спать на стороне перелома.

Профилактика перелома ключицы — это защита при катании, аккуратность в быту и крепкий костно-мышечный каркас:

• шлем и защита плеч при катании на велосипеде, самокате и роликах;
• защитные накладки в контактных видах спорта;
• осторожность на льду и лестницах, нескользящая обувь;
• укрепление мышц плечевого пояса и спины;
• коррекция остеопороза у пожилых: денситометрия, кальций, витамин D;
• обучение детей правильному падению через спортивные секции;
• ремни безопасности и правильная посадка в автомобиле;
• уборка препятствий и освещение проходов дома.

Спортсменам с уже перенесённым переломом ключицы стоит завершить полную программу укрепления плечевого пояса до возврата в игру: недолеченное плечо повышает риск повторного падения и повреждения.

Реабилитация при переломе ключицы делится на три этапа. Первый — в косынке: движения кистью, запястьем и локтем, маятниковые движения плеча — с первых дней, чтобы рука не застыла. Второй — после снятия иммобилизации: активные движения плечом в пределах боли, разработка подъёма и вращения, занятия с инструктором ЛФК. Третий — силовая работа: резиновые ленты, лёгкие гантели, восстановление полного объёма.

При консервативном лечении полная функция восстанавливается за 8–12 недель, возвращение в контактные виды спорта — через 3–4 месяца при консолидации на снимках. После пластины активность возвращается быстрее: спорт без столкновений — через 6–8 недель, контактный — через 3–4 месяца; пластина удаляется по желанию после сращения. Осложнения при недостаточной разработке — тугоподвижность плеча, при смещённых переломах без операции — заметная костная шишка и замедленное сращение.

Контроль — осмотр и рентген через 4–6 недель и при планировании нагрузок. Несращение при консервативном лечении смещённых переломов встречается в единичных случаях и решается операцией с пластиной и костной пластикой.

Если после падения на плечо над ключицей появилась боль и шишка — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген в первые часы и правильный выбор между косынкой и пластиной возвращают плечу полную функцию.