Перелом лодыжки

Голеностопный сустав образован вилкой из большеберцовой и малоберцовой костей, в которой вращается таранная кость; наружная и внутренняя лодыжки — костные края этой вилки. Переломы классифицируют по уровню линии перелома малоберцовой кости относительно связок (классификация Вебера): тип A — ниже уровня сустава, стабильные; тип B — на уровне сустава с повреждением связочного комплекса; тип C — выше сустава с разрывом межберцового синдесмоза, самые нестабильные. По количеству лодыжек различают однолодыжечные, двулодыжечные и трёхлодыжечные переломы с вовлечением заднего края большеберцовой кости.

Механизм почти всегда ротационный: стопа подворачивается внутрь или наружу с нагрузкой веса тела, и одна из лодыжек ломается, а связки на противоположной стороне рвутся. Суставной характер повреждения объясняет главную проблему: допустимое смещение суставной поверхности измеряется миллиметрами, а неточное восстановление ведёт к посттравматическому артрозу в течение нескольких лет. Часто вместе с костью повреждаются дельтовидная связка и синдесмоз, что видно только на контрольных снимках с нагрузкой.

В МКБ-10 переломы лодыжек кодируются рубрикой S82.5 для наружной лодыжки, S82.6 для внутренней и S82.7 для множественных. Лечение делится на консервативное при стабильных переломах без смещения и оперативное — открытая репозиция с фиксацией пластинами и винтами при смещении и нестабильности.

Симптомы развиваются в первые минуты после подворота и позволяют заподозрить перелом, а не просто растяжение; решает вопрос рентген.

Характерные проявления:

• острая боль в области лодыжки при подвороте, усиливающаяся при попытке встать;
• быстро нарастающий отёк и кровоподтёк по боковой стороне сустава;
• болезненность при надавливании непосредственно на кость лодыжки;
• боль при осевой нагрузке — стоять на ноге не удаётся;
• ограничение и боль при поворотах стопы;
• видимая деформация и нехарактерное положение стопы при переломе с вывихом;
• ощущение нестабильности и хруста в суставе при движениях;
• онемение тыла стопы при выраженном отёке.

Обратитесь к травматологу при боли в голеностопе после подворота с невозможностью сделать 4 шага — по Оттавским правилам это показание к рентгену. Срочно нужна помощь при видимой деформации сустава, острой боли с онемением стопы и натянутой блестящей коже: переломо-вывих требует неотложного вправления.

Причина перелома — ротационная нагрузка на стопу с весом тела: подворот внутрь или наружу, при котором одна лодыжка ломается, а противоположные связки рвутся.

Основные причины и факторы риска:

• подворачивание стопы на неровной поверхности, ступеньке, бордюре;
• спортивные механизмы: приземление после прыжка в баскетболе, подрезка в футболе, лыжные травмы;
• скользкие поверхности зимой и в ванной;
• высокие каблуки и неудобная обувь;
• падение с высоты с осевой нагрузкой на стопу;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность лодыжек;
• недолеченная нестабильность сустава после прежних растяжений;
• слабость мышц голени и нарушенная координация;
• дорожно-транспортные происшествия с тяжёлыми трёхлодыжечными переломами.

Ускоряющие факторы — усталость мышц к концу тренировки, невнимательность при ходьбе по лестницам, прежние растяжения связок без реабилитации. Чем сильнее ротация, тем выше тип по Веберу и вероятнее повреждение синдесмоза.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить тип по Веберу и количество лодыжек, оценить стабильность синдесмоза и целость связок противоположной стороны.

Программа обследования:

• осмотр с пальпацией обеих лодыжек и основания пятой плюсневой кости — по Оттавским правилам;
• тест на возможность 4 шагов с опорой — критерий необходимости рентгена;
• рентгенография голеностопа в прямой, боковой и проекции суставной вилки;
• рентген с внутренней ротацией для оценки syndesmosis;
• КТ при трёхлодыжечных переломах и вовлечении заднего края;
• МРТ при подозрении на разрыв дельтовидной связки и повреждение хряща;
• стрессовые снимки под анестезией при сомнении в стабильности;
• оценка состояния кожи и отёка перед операцией;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с растяжением и разрывом связок голеностопа, переломом таранной и основания пятой плюсневой костей, повреждением ахиллова сухожилия и ушибом. Пальпация кости лодыжки, осевой тест и рентген в трёх проекциях решают вопрос; стрессовые снимки уточняют стабильность синдесмоза.

Лечение определяется стабильностью перелома: цель — восстановить ровность суставной вилки миллиметр в миллиметр и не допустить раннего артроза.

Базовое лечение:

• гипсовая или ортезная иммобилизация 6 недель при переломах без смещения и стабильных типах;
• закрытая репозиция под анестезией при смещении с последующей иммобилизацией у пациентов с противопоказаниями к операции;
• неотложное вправление при переломо-вывихе до отёка — счёт идёт на часы;
• открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами и винтами при смещённых и двулодыжечных переломах;
• фиксация синдесмоза винтом или лентой при его разрыве — типы B и C по Веберу;
• ранние движения стопой после стихания боли при жёсткой фиксации;
• тромбопрофилактика при ограничении ходьбы;
• контрольные рентгены через 2 и 6 недель.

Хирургическое лечение показано при любом смещении суставной поверхности, двулодыжечных и трёхлодыжечных переломах и разрыве синдесмоза: жёсткая фиксация позволяет раньше начать разработку движений и снизить риск посттравматического артроза.

Чего делать нельзя: наступать на ногу раньше срока при консервативном лечении; пытаться «размять» отёкший сустав; снимать ортез раньше контрольного снимка и возвращаться в спорт до полной консолидации и восстановления координации.

Профилактика перелома лодыжки — это координация, сила мышц и разумная обувь:

• упражнения на равновесие: стойка на одной ноге, балансировочные платформы;
• укрепление мышц голени резиновыми лентами и подъёмами на носки;
• устойчивая обувь с умеренным каблуком, осторожность на льду;
• наклейки и подсветка ступеней, уборка препятствий дома;
• полная реабилитация связок после каждого растяжения — недолеченная нестабильность главный фактор повторных травм;
• фиксирующие бандажи спортсменам с прежними травмами голеностопа;
• терапия остеопороза у пожилых: денситометрия, витамин D;
• разминка стоп и голеностопов перед тренировками.

Спортсменам после перелома лодыжки стоит завершить программу координации до возврата в игру: восстановление проприоцепции снижает риск повторного подворота.

Первые недели — разгрузка: ходьба с костылями, движения пальцами и статические напряжения мышц голени. После снятия гипса или при жёсткой фиксации начинается разработка движений: тыльное сгибание и повороты стопы, работа с резиновой лентой, затем нагрузка по данным контрольного рентгена — обычно частичная с 6 недели, полная через 3 месяца.

Ключевая часть реабилитации — восстановление проприоцепции: упражнения на балансировочных подушках, ходьба по неровной поверхности, тренировка мышц голени. Без этого этапа остаётся нестабильность и риск повторного подворота. Полное восстановление при неосложнённых переломах занимает 3–4 месяца, при трёхлодыжечных и синдесмозных — до 6 месяцев; винт синдесмоза удаляется через 3–4 месяца по решению травматолога.

Осложнения при недостаточной реабилитации — тугоподвижность сустава, хронический отёк, посттравматический артроз при неточном сопоставлении. Контроль — рентген через 6 недель, 3 и 6 месяцев с оценкой суставной щели.

После подворота стопы с болью на кости лодыжки и невозможностью ступить на ногу запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген в первые часы и правильный выбор между ортезом и операцией сохраняют сустав здоровым на годы.