Перелом лопатки

Лопатка — плоская треугольная кость на задней поверхности грудной клетки, несущая на себе суставную впадину плечевого сустава и служащая опорой для мышц плечевого пояса. По локализации различают переломы тела и лопаточной ости — до половины всех случаев, шейки лопатки, суставной впадины (гленоида), акромиона и клювовидного отростка. Кость окружена мощным мышечным слоем, поэтому прямой удар должен быть значительным: ДТП, падение с высоты, придавливание.

Переломы шейки и впадины имеют наибольшее функциональное значение: смещение меняет положение суставной поверхности и работу дельтовидной мышцы, что ведёт к слабости и ограничению подъёма руки. Классификация по Идебергу описывает переломы впадины по зонам вовлечения, а смещение шейки оценивают по смещению латерального края. Сопутствующие повреждения — переломы рёбер, пневмоторакс, ушиб лёгкого — часто определяют тяжесть состояния сильнее самой лопатки.

В МКБ-10 перелом лопатки кодируется рубрикой S42.1 в группе переломов плечевого пояса. Консервативное лечение с ранними движениями — стандарт для большинства типов; операция показана при смещении более 10 мм, вовлечении впадины и значимом смещении латерального края.

Симптомы локализованы в области лопатки и плеча, но часть жалоб связана с сопутствующими повреждениями грудной клетки.

Характерные проявления:

• боль в области лопатки, усиливающаяся при движении руки и дыхании;
• отёк и кровоподтёк над лопаткой и по боковой поверхности грудной клетки;
• болезненность при надавливании на кость и при осевой нагрузке по плечу;
• ограничение подъёма и отведения руки из-за боли;
• крепитация при движении лопаткой при переломах тела;
• боль при глубоком вдохе и кашле при сочетании с переломами рёбер;
• одышка и снижение дыхательных шумов при пневмотораксе;
• вынужденное положение с приведённой рукой и сутулостью.

Обратитесь к травматологу при боли в области лопатки после сильного удара или падения — рентген и КТ уточняют перелом и сопутствующие повреждения рёбер. Вызывайте скорую немедленно при одышке, кровохарканье, сильной боли в груди и множественных травмах после ДТП или падения с высоты: состояние может определяться не лопаткой, а грудной клеткой.

Причина перелома — прямой высокоэнергетический удар по лопатке или передача силы через плечевой сустав при падении.

Основные причины и факторы риска:

• дорожно-транспортные происшествия — ведущая причина с тяжёлыми сочетанными травмами;
• падение с высоты с ударом спиной и плечом;
• прямой удар по лопатке тяжёлым предметом на производстве;
• придавливание в завалах и производственных авариях;
• контактные виды спорта с жёсткими столкновениями;
• падение с ударом по плечевому суставу с передачей силы на впадину;
• остеопороз у пожилых: перелом при умеренном ударе;
• метастатические очаги в лопатке с патологической ломкостью;
• мотоциклетные и велосипедные аварии на высокой скорости.

Ускоряющие факторы — работа на высоте без страховки, езда без шлема и защиты, слабая мышечная масса. Перелом лопатки у человека после умеренного удара — повод искать патологическую причину и обследовать кость.

Ведёт травматолог-ортопед; при тяжёлых травмах первично оценивается состояние грудной клетки и дыхания. Задачи: определить локализацию и смещение перелома, оценить суставную впадину и исключить повреждение грудной клетки.

Программа обследования:

• первичная оценка дыхания: аускультация, пульсоксиметрия, признаки пневмоторакса;
• осмотр с пальпацией лопатки, акромиона и клювовидного отростка;
• рентгенография грудной клетки — и для лопатки, и для лёгких и рёбер;
• специальная укладка лопатки в виде Y для оценки тела и шейки;
• КТ с трёхмерной реконструкцией — основной метод для шейки, впадины и планирования операции;
• МРТ при подозрении на повреждение вращательной манжеты в отдалённом периоде;
• рентген рёбер или КТ грудной клетки при подозрении на множественные переломы;
• неврологический осмотр руки при тяжёлой травме;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом и растяжением мышц лопатки, переломами рёбер, повреждением акромиально-ключичного сустава и вывихом плеча. КТ с реконструкцией — решающий метод: обычный рентген часть переломов лопатки, особенно впадины, не показывает.

Лечение большинства переломов лопатки консервативное: кость хорошо кровоснабжается и срастается быстро, а главная задача — не дать плечу застыть. Операция показана при значимом смещении шейки и вовлечении впадины.

Базовое лечение:

• иммобилизация косынкой 3–4 недели при переломах тела и ости без смещения;
• адекватная анальгезия, включая межрёберную блокаду при сочетании с переломами рёбер;
• маятниковые движения и пассивная разработка плеча с первой недели;
• лечение сопутствующих повреждений грудной клетки: дренаж при пневмотораксе, дыхательная гимнастика;
• открытая репозиция и фиксация пластинами при смещении шейки более 10 мм и вовлечении впадины;
• артроскопическая или открытая фиксация переломов впадины по Идебергу со смещением;
• фиксация акромиона и клювовидного отростка при значимом смещении;
• контрольный рентген через 3–4 недели для оценки консолидации.

Хирургическое лечение при переломах лопатки сегодня выполняется через ограниченные доступы с КТ-планированием: восстановление положения впадины и латерального края сохраняет силу и амплитуду плеча. В подавляющем большинстве случаев тела и ости операция не требуется.

Чего делать нельзя: месяцами носить косынку без движений — застывшее плечо разрабатывается потом месяцами; игнорировать обследование грудной клетки при тяжёлом механизме травмы; начинать силовые нагрузки до консолидации.

Профилактика перелома лопатки — это защита от высокоэнергетических травм на дороге, высоте и в спорте:

• шлем и защита при мотоциклетной и велосипедной езде;
• ремни безопасности и корректная посадка в автомобиле;
• страховочные системы при работе на высоте;
• защитные накладки плеч в контактных видах спорта;
• осторожность с тяжёлыми предметами на уровне плеч и спины;
• денситометрия и терапия остеопороза у пожилых;
• укрепление мышц плечевого пояса и спины;
• устранение риска придавливания на производстве за счёт протоколов безопасности.

Пациентам после тяжёлых травм стоит пройти полный скрининг грудной клетки: перелом лопатки — маркер, рядом с которым часто находят рёбра и лёгкое.

Сращение переломов лопатки быстрое — 6–8 недель, но восстановление функции плеча занимает 2–4 месяца и целиком зависит от ранних движений. Первый этап — маятниковые упражнения и пассивная разработка с помощью здоровой руки с первой недели. Второй — активные движения подъёма и вращения после снятия косынки, занятия с инструктором ЛФК на восстановление амплитуды.

Третий этап — силовая работа на мышцы лопатки и дельтовидную: резиновые ленты, лёгкие веса, упражнения на стабилизацию лопатки. При оперированных переломах шейки и впадины программа аналогична, но с контролем по рентгену и бережной нагрузкой первые 6 недель. Осложнения при недостаточной разработке — тугоподвижность плеча и слабость подъёма руки.

Прогноз благоприятный: большинство пациентов восстанавливает полную функцию плеча. Контроль — осмотр и рентген через 4–6 недель и при планировании нагрузок, при вовлечении впадины — ежегодная оценка сустава в первые годы.

После сильного удара или падения с болью в области лопатки и ограничением движения руки запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. КТ уточнит и перелом, и состояние грудной клетки, а ранние движения сохранят функцию плеча.