Перелом лучевой кости

Лучевая кость несёт основную нагрузку предплечья: её дистальный конец принимает до 80% осевой силы, передаваемой от кисти. Переломы дистального отдела классифицируют по направлению смещения: тип Кольеса — смещение к тылу с характерной «вилкообразной» деформацией, тип Смита — смещение к ладони, внутрисуставной тип Бартона с вовлечением суставной поверхности. Отдельная группа — диафизарные переломы луча, в том числе повреждение Галеацци с разрывом дистального лучелоктевого сочленения.

Перелом дистального луча — визитная карточка остеопороза: у женщин 50–70 лет он чаще всего становится первым сигналом хрупкости костей, и после него обязательна оценка плотности костной ткани. Внутрисуставные типы требуют точного восстановления суставной поверхности: смещение более 2 мм и потеря наклона суставной поверхности меняют биомеханику запястья и ведут к артрозу и ограничению движений. Рядом проходят срединный нерв, и выраженный отёк может вызвать сдавление запястного канала.

В МКБ-10 переломы дистального конца лучевой кости кодируются рубрикой S52.5–S52.6, диафиза — S52.3. Лечение: гипс при переломах без смещения, закрытая репозиция или остеосинтез волярной запирающей пластиной при смещении — эта техника вернула пациентам ранние движения и надёжное удержание репозиции.

Симптомы локализованы в зоне запястья и хорошо различимы; главное при осмотре — проверить пальцы и срединный нерв.

Характерные проявления:

• острая боль в запястье сразу после падения с опорой на руку;
• быстро нарастающий отёк и кровоподтёк на тыле кисти;
• характерная «вилкообразная» деформация при типе Кольеса;
• боль при надавливании над шиловидным отростком луча;
• ограничение поворотов кисти и сгибания запястья;
• невозможность опереться на ладонь и поднять предмет;
• онемение большого, указательного и среднего пальцев при сдавлении срединного нерва;
• усиление боли при осевой нагрузке — давлении на большой палец вдоль кисти.

Обратитесь к травматологу при боли в запястье после падения с отёком и ограничением движений — рентген в двух проекциях подтверждает перелом. Срочно нужна помощь при онемении пальцев, выраженной деформации и натянутой блестящей коже: вправление и наблюдение за нервом нельзя откладывать.

Причина перелома — падение с опорой на вытянутую руку: инстинктивный механизм, при котором сила от кисти концентрируется на дистальном конце луча.

Основные причины и факторы риска:

• падение на скользкой поверхности зимой — классический механизм у всех возрастов;
• остеопороз у женщин после менопаузы — главный фактор, снижающий прочность дистального луча;
• катание на велосипеде, роликах и скейте без защиты запястий;
• спортивные падения: сноуборд, гимнастика, контактные виды;
• падение с высоты с опорой на руку;
• прямой удар по предплечью при ДТП и бытовых столкновениях;
• длительный приём глюкокортикоидов и дефицит витамина D;
• слабость мышц и нарушение координации у пожилых;
• патологические переломы при опухолевых очагах дистального луча.

Ускоряющие факторы — гололёд, плохое освещение лестниц, усталость при катании. Первый перелом дистального луча у женщины старше 50 лет — повод пройти денситометрию: без лечения остеопороза следующим может стать перелом шейки бедра.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить тип перелома и смещение, оценить суставную поверхность, проверить срединный нерв и сопутствующие повреждения запястья.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой деформации, отёка и состояния кожи;
• неврологический тест срединного нерва: чувствительность первых трёх пальцев;
• рентгенография запястья в двух проекциях с измерением наклона суставной поверхности и высоты луча;
• КТ при внутрисуставных типах для планирования операции;
• рентген локтя при боли выше — исключение повреждения Галеацци;
• МРТ при подозрении на повреждение связок запястья и ладьевидной кости;
• контрольные снимки через 1–2 недели — смещение в гипсе может прогрессировать;
• денситометрия пациентам старше 50 лет после стабилизации;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом и растяжением запястья, переломом ладьевидной кости, вывихом полулунной кости и повреждением треугольного фиброзно-хрящевого комплекса. Боль в проекции шиловидного отростка луча и рентген в двух проекциях решают вопрос; при боли с локтевой стороны и длительном течении нужна МРТ.

Лечение определяется смещением и типом перелома: без смещения достаточно гипса, при смещении — репозиция с фиксацией, современный стандарт — волярная пластина.

Базовое лечение:

• иммобилизация гипсовой или полимерной повязкой 4–6 недель при переломах без смещения;
• закрытая репозиция под анестезией с наложением гипса при смещении у пациентов с низкой активностью;
• контрольный рентген через 7–10 дней после репозиции — контроль вторичного смещения;
• открытая репозиция и фиксация волярной запирающей пластиной при смещённых и внутрисуставных типах;
• чрескожная фиксация спицами при оскольчатых типах в сочетании с гипсом;
• наружная фиксация аппаратом при тяжёлых раздробленных переломах с повреждением кожи;
• ранние движения пальцами и плечом с первых дней — профилактика отёка и тугоподвижности;
• возвышенное положение и охлаждение в первые дни, тромбопрофилактика малоподвижным пациентам.

Хирургическое лечение при дистальных переломах луча позволяет точно восстановить суставную поверхность и начать движения пальцами и запястьем раньше: при анатомичной репозиции риск посттравматического артроза минимален.

Чего делать нельзя: опираться на руку и поднимать тяжести до консолидации; терпеть нарастающее онемение пальцев в гипсе — сдавление срединного нерва требует немедленного пересмотра повязки; месяцами не разрабатывать пальцы — контрактура кисти развивается за недели.

Профилактика перелома дистального луча — это здоровье костей, защита при катании и осторожность в быту:

• денситометрия женщинам после 50 лет и терапия остеопороза по показаниям;
• кальций и витамин D при подтверждённом дефиците;
• защита запястий при катании на роликах, скейте и сноуборде;
• обучение технике падения на предплечье, а не на выпрямленную ладонь;
• осторожность на льду, нескользящая обувь, поручни на лестницах;
• укрепление мышц предплечья и кисти;
• освещение проходов и уборка препятствий дома;
• контроль приёма глюкокортикоидов и своевременная оценка плотности костей.

Пациентам, уже перенёсшим этот перелом, профилактика важнее всего: первый перелом дистального луча — маркер хрупкости, и антиостеопорозная терапия снижает риск перелома бедра в разы.

Реабилитация начинается в гипсе: движения пальцами, большим пальцем и плечом с первых дней, подъём руки для уменьшения отёка. После снятия иммобилизации или пластины программа включает разработку сгибания-разгибания и поворотов запястья, укрепление хвата эспандером и мягким мячом, упражнения для большого пальца и тренировки координации кисти.

При консервативном лечении полная функция восстанавливается за 2–3 месяца, при пластине — быстрее за счёт ранних движений. Курсы физиотерапии, парафин и массаж помогают справиться с остаточным отёком и скованностью. Осложнения при недостаточной разработке — тугоподвижность запястья, снижение силы хвата, в тяжёлых случаях — контрактура пальцев и дистрофический синдром кисти, который предупреждается активными движениями и обезболиванием.

Контроль — рентген через 4–6 недель и при планировании нагрузок. Прогноз при точной репозиции благоприятный: большинство пациентов восстанавливает полную функцию кисти.

После падения на руку с болью в запястье и отёком запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген в первые часы и правильный выбор между гипсом и пластиной возвращают кисти полную функцию.