Перелом мыщелков большеберцовой кости

Мыщелки — два широких суставных выступа верхнего конца большеберцовой кости, образующие нижнюю поверхность коленного сустава вместе с мыщелками бедра. Перелом возникает при осевой нагрузке с вальгусным или варусным наклоном: сила вдавливает мыщелок, и суставная поверхность проседает. Наружный мыщелок страдает чаще — вальгусные нагрузки типичнее; классический механизм у пешеходов — удар бампером, отсюда старое название «бамперный перелом».

Классификация Шацкера описывает шесть типов: от раскола без вдавления до сложных переломов обеих колонн с отделением метафиза. Переломы наружного мыщелка часто сочетаются с повреждением внутренней боковой связки и передней крестообразной связки, внутреннего — с повреждением наружных структур и нервов. Это внутрисуставной перелом: допустимое смещение суставной поверхности минимально, а точность репозиции напрямую определяет судьбу коленного сустава.

В МКБ-10 перелом мыщелков большеберцовой кости кодируется в рубрике S82.2 в группе переломов верхнего конца голени. Лечение: консервативная разгрузка при смещении до 2–4 мм и стабильной оси, открытая репозиция с пластинами и винтами при значимом смещении; полное восстановление занимает 4–6 месяцев с длительной разгрузкой ноги.

Симптомы сосредоточены в коленном суставе; часть проявлений связана с гемартрозом и сопутствующими повреждениями связок.

Характерные проявления:

• острая боль в колене сразу после осевой травмы, усиливающаяся при попытке встать;
• быстрый отёк сустава за счёт крови — гемартроз;
• болезненность при надавливании на мыщелок ниже суставной щели сбоку;
• ограничение сгибания колена и боль при движении;
• невозможность опираться на ногу и стоять;
• отклонение оси голени кнаружи или кнутри при значимом вдавлении;
• ощущение нестабильности при вальгусной нагрузке при повреждении боковых связок;
• распирающая боль и онемение голени при нарастающем отёке мягких тканей — риск компартмент-синдрома.

Обратитесь к травматологу при боли в колене после осевой травмы с отёком и невозможностью опереться — рентген и обязательная КТ определяют тип перелома. Срочно нужна помощь при нарастающей распирающей боли в голени с онемением, при видимом отклонении оси ноги и при сильном отёке сустава: компартмент-синдром и значимое вдавление требуют неотложного решения.

Причина перелома — осевая нагрузка на прямую ногу с наклоном в сторону: сила вдавливает один из мыщелков и раскалывает суставную поверхность.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты на выпрямленную ногу с наклоном;
• наезд автомобиля на пешехода — классический бамперный механизм;
• лыжные травмы: приземление после прыжка с заваливанием колена;
• спортивные осевые нагрузки с боковым ударом по колену;
• прыжки с высоты без амортизации;
• остеопороз у пожилых: вдавление мыщелка при падении с высоты роста;
• вальгусная деформация ног и слабость связочного аппарата;
• дорожно-транспортные происшествия с многооскольчатыми типами;
• патологические переломы при редких опухолевых очагах проксимальной голени.

Ускоряющие факторы — усталость мышц и снижение координации к концу тренировки, жёсткие приземления без подготовки, гололёд. Чем выше энергия, тем выше тип по Шацкеру и вероятнее повреждение связок и менисков вместе с костью.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить тип по Шацкеру, оценить вдавление суставной поверхности, исключить повреждение связок, менисков и компартмент-синдром.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой оси ноги, отёка и объёма движений;
• тест стабильности боковых связок и крестообразных при стихании острой боли;
• рентгенография коленного сустава в двух проекциях;
• КТ коленного сустава с реконструкцией — обязательный метод для классификации и планирования;
• МРТ при подозрении на повреждение менисков и связок, особенно при переломах наружного мыщелка;
• клинический мониторинг голени и измерение давления в ложах при подозрении на компартмент-синдром;
• пункция сустава при напряжённом гемартрозе с диагностической целью;
• оценка малоберцового нерва при переломах наружного мыщелка;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом колена и гемартрозом без перелома, разрывом мениска и связок, переломом надколенника и повреждением мыщелков бедра. Осевой тест, болезненность мыщелка и КТ решают вопрос: обычный рентген недооценивает вдавление суставной поверхности.

Лечение определяется типом по Шацкеру и величиной вдавления: цель — восстановить суставную поверхность и ось ноги и не допустить раннего артроза.

Базовое лечение:

• пункция коленного сустава при напряжённом гемартрозе для снятия боли;
• консервативное лечение при смещении до 2–4 мм: ортез с шарнирами, разгрузка ноги 8–12 недель;
• ранние пассивные движения в ортезе с первых недель — питание хряща и профилактика тугоподвижности;
• открытая репозиция с подъёмом вдавленного фрагмента и костной пластикой при значимом вдавлении;
• фиксация пластинами и винтами, при многооскольчатых типах — два пластины на обе колонны;
• артроскопический контроль репозиции при раскольных типах;
• наружная фиксация при тяжёлых типах VI с повреждением кожи;
• тромбопрофилактика на весь период разгрузки.

Хирургическое лечение при этом переломе направлено на анатомию суставной поверхности: миллиметры вдавления сегодня — степени артроза завтра. Операцию при выраженном отёке мягких тканей откладывают до спадения отёка, обычно на 5–10 дней.

Чего делать нельзя: наступать на ногу до разрешения травматолога — при вдавленных типах нагрузка дополнительно проседает поверхность; месяцами держать колено без движений; игнорировать КТ при отёке колена после осевой травмы — рентген недооценивает повреждение.

Профилактика перелома мыщелков — это защита от осевых травм, прочность костей и техника приземлений:

• обучение технике приземления после прыжков в игровых видах спорта;
• разминка и укрепление мышц ноги перед лыжным сезоном;
• правильная настройка лыжных креплений ежесезонно;
• денситометрия и терапия остеопороза у пожилых;
• осторожность на льду и лестницах, нескользящая обувь;
• отказ от прыжков с высоты без подготовки;
• светоотражающие элементы пешеходам в тёмное время;
• укрепление мышц бедра для стабилизации колена.

Спортсменам после перелома мыщелков стоит завершить полную программу восстановления силы и координации до возврата в игру: недолеченное колено повышает риск повторных травм связок.

Реабилитация при переломе мыщелков — самая длительная среди переломов колена: полная разгрузка 8–12 недель, частичная — ещё 4–8 недель, полное восстановление занимает 4–6 месяцев. Первый этап — пассивные движения в ортезе с первых недель: скольжение пяткой, сгибание в пределах боли, статические напряжения четырёхглавой мышцы.

Второй этап — активная разработка сгибания до полного объёма, укрепление мышц бедра резиновыми лентами и лёгкими весами, тренировка походки с постепенной нагрузкой по данным контрольного рентгена. Третий этап — велотренажёр, плавание, затем беговая прогрессия после разрешения травматолога. Возвращение в спорт с ударными нагрузками — не раньше 6 месяцев при восстановлении силы и координации.

Осложнения при торопливости — проседание вдавленного фрагмента, тугоподвижность колена, посттравматический артроз. Контроль — рентген через 6 и 12 недель, оценка суставной щели через год; при развитии артроза обсуждаются консервативные методы и эндопротезирование в отдалённом периоде.

После осевой травмы с болью в колене, отёком и невозможностью опереться запишитесь на приём к травматологу-ортопеду и выполните КТ сустава. Точная классификация и правильно выбранная тактика сохраняют колено на годы.