Перелом носа

Нос образован носовыми костями в верхней части пирамиды и хрящами ниже; переломы чаще захватывают носовые кости и перегородку, а по направлению удара делятся на боковые — самая частая группа с отклонением спинки в сторону — и фронтальные с вдавлением и уширением спинки. Тяжесть варьирует от трещины одной носовой кости до раздробления пирамиды с повреждением перегородки и глазниц.

Особенность этой зоны — тонкая кожа и близость глазниц, решётчатой кости и слёзных путей: тяжёлые травмы сочетаются с переломами основания глазницы, подтеканием спинномозговой жидкости при повреждении решётчатой пластинки и кровотечением. Отдельная неотложная ситуация — гематома перегородки: двусторонняя припухлость под слизистой закупоривает нос и за 2–3 дня может нагноиться, разрушая хрящ и деформируя нос необратимо.

В МКБ-10 перелом носа кодируется рубрикой S02.2 в группе переломов лицевого скелета. Лечение: при переломах без смещения — консервативное наблюдение, при смещении — вправление в первые дни или после спадения отёка в пределах двух недель, гематома перегородки вскрывается немедленно; поздняя коррекция формы выполняется через 6 месяцев.

Симптомы развиваются в первые минуты после удара; часть проявлений указывает на сопутствующие повреждения и требует неотложного внимания.

Характерные проявления:

• острая боль в области носа, усиливающаяся при прикосновении;
• носовое кровотечение разной интенсивности;
• быстро нарастающий отёк спинки носа и век;
• видимая деформация: отклонение спинки в сторону, вдавление, ступенька;
• затруднённое носовое дыхание с одной или обеих сторон;
• крепитация при осторожном надавливании на носовые кости;
• двусторонняя припухлость перегородки при осмотре в носу — признак гематомы;
• подкожная эмфизема при чихании — воздух выходит через трещину в решётчатой кости.

Обратитесь к ЛОР-врачу или травматологу при деформации носа и стойком нарушении дыхания после удара — осмотр и рентген или КТ подтверждают перелом. Срочно нужна помощь при обильном неостанавливающемся кровотечении, вытекании прозрачной жидкости из носа, двусторонней припухлости перегородки и при сильной боли в глазах с нарушением зрения: эти признаки требуют неотложной оценки.

Причина перелома — прямой удар по выступающей пирамиде носа; направление удара определяет тип смещения.

Основные причины и факторы риска:

• спортивные травмы: бокс, единоборства, баскетбол и футбол с локтями и мячом;
• бытовые драки и столкновения;
• падения на лицо с высоты собственного роста и с лестниц;
• дорожно-транспортные происшествия с ударом о детали салона;
• производственные травмы с падением предметов;
• катание на велосипеде и роликах без шлема;
• детский возраст с частыми падениями во время игр;
• занятия контактными видами спорта без защиты;
• патологическая ломкость при остеопорозе у пожилых.

Ускоряющие факторы — занятие единоборствами без шлема и защиты лица, езда без шлема, неровные поверхности и недостаточное освещение. Боковой удар чаще отклоняет спинку носа, фронтальный — вдавливает и уширяет пирамиду.

Ведут ЛОР-врач и травматолог. Задачи обследования: определить перелом и смещение, осмотреть перегородку на гематому, исключить повреждение глазниц и черепа.

Программа обследования:

• осмотр наружного носа с пальпацией спинки и оценкой деформации;
• передняя риноскопия: осмотр перегородки, гематомы, источника кровотечения;
• проверка носового дыхания с каждой стороны;
• рентгенография носа в двух проекциях — базовый метод;
• КТ лицевого скелета при тяжёлых травмах и подозрении на переломы глазниц и решётчатой кости;
• осмотр офтальмолога при травме вокруг глаз и нарушении зрения;
• оценка ликвореи: наклон головы, исследование жидкости при подозрении на ликворею;
• контроль подкожной эмфиземы и её распространения;
• повторный осмотр после спадения отёка — окончательная оценка смещения.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом носа без перелома, повреждением перегородки без перелома костей, переломами скулоорбитального комплекса и переломом основания черепа. Отёк первые дни маскирует деформацию: осмотр повторяют через 3–5 дней, когда контуры спинки становятся видимыми.

Лечение определяется смещением и временем обращения: свежие смещения вправляются, застарелые корректируются планово. Неотложные задачи — остановить кровотечение и исключить гематому перегородки.

Базовое лечение:

• остановка носового кровотечения: тампонада передняя или задняя при обильном кровотечении;
• холод на область носа в первые часы и возвышенное положение головы;
• консервативное наблюдение при переломах без смещения с покоем и сосудосуживающими каплями;
• закрытая репозиция отломков в первые часы или на 3–7 день после спадения отёка — под местной или общей анестезией;
• фиксация наружной шиной и тампонами в носу на несколько дней после вправления;
• экстренное вскрытие гематомы перегородки с тампонадой — обязательно при её обнаружении;
• антибиотикопрофилактика при тампонаде и открытых повреждениях;
• срочное наблюдение при подкожной эмфиземе и ликворее.

Хирургическое лечение: репозиция в пределах двух недель сохраняет форму носа без последствий; при обращении позже обсуждается закрытая репозиция до 3 недель или отсроченная септоринопластика через 6 месяцев после полного заживления. Тяжёлые раздробленные травмы с повреждением глазниц оперируются челюстно-лицевыми хирургами.

Чего делать нельзя: пытаться вправить нос самостоятельно; сморкаться с силой в первые дни — воздух уходит в подкожную клетку через трещину; откладывать осмотр гематомы перегородки — счёт идёт на дни.

Профилактика перелома носа — это защита лица в спорте и аккуратность в быту:

• шлемы с защитой лица в хоккее, маски и шлемы в единоборствах;
• наклейки-защита переносицы в баскетболе и волейболе у игроков с прежними травмами;
• шлем при езде на велосипеде и роликах;
• осторожность на лестницах и в помещениях с низкими препятствиями;
• освещение проходов и уборка предметов на уровне лица;
• ремни безопасности и корректная посадка в автомобиле;
• осторожность при работе с инструментом на уровне лица;
• наблюдение у врача при повторных травмах носа у спортсменов.

Спортсменам, уже перенёсшим перелом носа, стоит обсудить с тренером и врачом защитные приспособления: повторные травмы деформируют перегородку быстрее.

Восстановление после перелома носа быстрое: отёк спадает за 1–2 недели, боль уходит за несколько дней. После репозиции важно не спать лицом вниз, не носить очки с давлением на спинку в первые недели и беречь нос от повторных ударов в течение месяца. Дыхание восстанавливается по мере спадения отёка слизистой и уменьшения тампонады.

После заживления полезна оценка дыхания ЛОР-врачом: перегородка при травме часто искривляется, и стойкое затруднение дыхания решается плановой септопластикой через 6 месяцев. Косметические дефекты при неточном сращении корректируются ринопластикой в тот же срок. Спорт с контактами разрешается через 6–8 недель при консолидации.

Осложнения при недостаточном внимании — гнойный процесс гематомы перегородки с перфорацией, стойкое нарушение дыхания, хронические синуситы из-за искривления перегородки и косметическая деформация. Контрольный осмотр ЛОР-врача — через 1–2 недели после репозиции и через месяц.

После удара с кровотечением, деформацией носа и затруднённым дыханием запишитесь на приём к ЛОР-врачу как можно раньше. Репозиция в первые две недели сохраняет форму и дыхание без последующих операций.