Перелом пальца

Каждый палец состоит из трёх фаланг — проксимальной, средней и дистальной, большой палец имеет две; переломы классифицируют по фаланге, типу линии — поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые — и вовлечению суставных поверхностей. Особое значение имеет ротационное смещение: повернутый фрагмент заставляет пальцы перекрещиваться при сгибании, что разрушает хват даже при минимальном угле.

Отдельные типы связаны с механизмом: «палец молоточка» (mallet) — отрыв сухожилия-разгибателя у дистальной фаланги от удара мячом по кончику выпрямленного пальца; «палец регбиста» (jersey) — отрыв сухожилия-сгибателя при захвате у проксимального межфалангового сустава; переломы «боксёра» относятся преимущественно к пястным костям. Переломы дистальной фаланги часто сопровождаются повреждением ногтевого ложа и подногтевой гематомой.

В МКБ-10 переломы фаланг кисти кодируются рубрикой S62.6 с уточнением пальца и фаланги. Лечение: переломы без смещения — шина или buddy-taping 3–4 недели; смещённые и ротационные — закрытая репозиция со спицами или открытая фиксация; молоточковый палец — разгибательная шина 6–8 недель или чрескожная фиксация.

Симптомы локализованы в пальце и прямо нарушают хват; ключ к диагнозу — проверка сгибания и поворота.

Характерные проявления:

• острая боль в пальце при движении и надавливании;
• быстрый отёк и кровоподтёк по пальцу;
• видимая деформация фаланги или нехарактерный поворот ногтя;
• невозможность полностью согнуть или разогнуть палец;
• перекрещивание пальцев при сгибании в кулак — признак ротационного смещения;
• болезненность при осевой нагрузке — давлении вдоль пальца от кончика;
• подногтевая гематома и повреждение ногтя при травмах кончика;
• у молоточкового пальца — невозможность разогнуть кончик при сохранении остальных движений.

Обратитесь к травматологу или хирургу кисти при боли в пальце после удара или защемления с отёком и ограничением движений — рентген в трёх проекциях подтверждает перелом. Срочно нужна помощь при видимой деформации с повёрнутым пальцем, открытой ране с костью и при невозможности разогнуть кончик: ротация и отрыв сухожилия требуют неотложной коррекции.

Причина перелома — прямое сдавление, удар или осевая нагрузка на кончик пальца; механизм определяет тип и тяжесть.

Основные причины и факторы риска:

• защемление пальца дверью, крышкой ящика, воротами — типичная травма детей;
• удар мячом по кончику выпрямленного пальца — молоточковый палец в баскетболе и волейболе;
• захват и рывок в спорте — отрыв сухожилия-сгибателя;
• падение с опорой на кисть с передачей силы на пальцы;
• работа с молотком и инструментом с ударом по пальцу;
• спортивные столкновения и падения на согнутые пальцы;
• производственные травмы с механизмами и прессами;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность фаланг;
• патологические переломы при редких опухолевых очагах фаланг.

Ускоряющие факторы — работа без перчаток, невнимательность при закрывании дверей в доме с детьми, усталость при занятиях спортом. Осевая нагрузка на кончик пальца часто ломает дистальную фалангу вместе с ногтевым ложем.

Ведёт травматолог или хирург кисти. Задачи обследования: определить фалангу и тип перелома, проверить ротацию, оценить сухожилия и ногтевое ложе.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой деформации, положения ногтя и цвета пальца;
• тест сгибания всех пальцев в кулак — выявление ротационного смещения;
• тест разгибания кончика при подозрении на молоточковый палец;
• тест сгибания пальца при подозрении на отрыв сгибателя;
• рентгенография кисти в трёх проекциях с прицельными снимками пальца;
• КТ при внутрисуставных оскольчатых переломах;
• УЗИ сухожилий при сомнении в их целости;
• осмотр ногтевого ложа и оценка подногтевой гематомы;
• проверка чувствительности и кровоснабжения кончика.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом пальца без перелома, разрывом сухожилий-разгибателей и сгибателей, вывихом межфаланговых суставов и повреждением связок. Осевой тест, рентген в трёх проекциях и функциональные тесты сухожилий решают вопрос; ротация видна только на снимке и в тесте сгибания.

Лечение определяется смещением, ротацией и вовлечением суставов: цель — прямые пальцы при сгибании и полноценный хват.

Базовое лечение:

• иммобилизация шиной или buddy-taping — фиксация к соседнему пальцу — 3–4 недели при переломах без смещения;
• подногтевая гематома дренируется перфорацией ногтя при обширном объёме и боли;
• закрытая репозиция со чрескожной фиксацией спицами при смещении и ротации;
• открытая репозиция с винтами и пластинами при внутрисуставных и многооскольчатых типах;
• разгибательная шина 6–8 недель или чрескожная фиксация при молоточковом пальце без вовлечения сустава;
• фиксация отрыва сухожилия-сгибателя якорными швами при jersey-пальце;
• восстановление ногтевого ложа при его разрыве;
• ранние движения других пальцев и руки — профилактика отёка.

Хирургическое лечение показано при ротационном смещении, вовлечении суставной поверхности, открытом переломе и отрывах сухожилий: точное сопоставление фаланг сохраняет хват; спицы удаляются через 3–4 недели.

Чего делать нельзя: терпеть перекрещивание пальцев при сгибании — ротация не исправится сама; удалять ноготь дома при травме кончика; месяцами носить шину без движений — тугоподвижность суставов пальца развивается за недели и разрабатывается потом месяцами.

Профилактика переломов пальцев — это защита при спорте и работе и аккуратность в быту:

• защитные перчатки при работе с молотком и инструментом;
• примотки и фиксаторы пальцев в спортивных видах с захватом: регби, скалолазание;
• осторожность при закрывании дверей в доме с детьми, специальные фиксаторы;
• правильная техника блокировки мяча у вратарей и приёма в волейболе;
• укрепление кисти эспандером и тренировки координации;
• осторожность с механизмами и прессами на производстве, защитные приспособления;
• ограждения и замки на детскую мебель с дверцами;
• терапия остеопороза у пожилых.

Спортсменам с прежними травмами пальцев стоит обсудить с тренером технику приёма и защитные примотки: повторные повреждения сухожилий заживают хуже.

Реабилитация после перелома пальца начинается сразу: свободные пальцы двигаются с первого дня, повреждённый — по мере снятия иммобилизации. После шины или buddy-taping программа включает пассивные и активные сгибания всех суставов пальца, упражнения с мягким пластилином и эспандером, тренировку хвата и точных движений — пинцетного захвата, письма, застёгивания пуговиц.

После фиксации спицами или винтами движения начинаются при консолидации, обычно через 3–4 недели; спицы удаляются амбулаторно. Срок полного восстановления — 6–10 недель при неосложнённых переломах, до 3–4 месяцев при внутрисуставных и после операций на сухожилиях. Курсы физиотерапии и парафин помогают справиться с остаточной скованностью и отёком.

Осложнения при недостаточной разработке — тугоподвижность межфаланговых суставов, ротационная деформация при недооценённом смещении, у молоточкового пальца — стойкая неспособность разогнуть кончик при раннем прекращении шинирования. Контроль — осмотр и рентген через 3–4 недели и при планировании нагрузок.

После удара или защемления с болью, отёком и ограничением движений в пальце запишитесь на приём к травматологу или хирургу кисти. Рентген в первые часы и правильная фиксация сохраняют хват и точные движения руки.