Перелом поясничного отдела позвоночника

Поясничный отдел несёт максимальную осевую нагрузку и состоит из пяти массивных позвонков; переходная зона между жёсткой грудной клеткой и подвижной поясницей — уровень Th12–L2 — ломается чаще всего. Переломы классифицируют по механизму: компрессионные клиновидные от сгибания, взрывные (burst) от осевой нагрузки с расхождением отломков в позвоночный канал, переломы Chance от растяжения при ремне безопасности и переломо-вывихи при сгибательно-ротационном механизме.

Анатомическая особенность определяет неврологические риски: спинной мозг заканчивается на уровне L1–L2, ниже идёт конский хвост — корешки, управляющие ногами, мочевым пузырём и кишечником. Взрывной перелом с отломками в канале может сдавить корешки с синдромом конского хвоста — неотложным состоянием, где счёт идёт на часы. Отдельная группа — остеопорозные компрессионные переломы у пожилых: боль часто принимают за остеохондроз, а позвонок продолжает оседать.

В МКБ-10 переломы поясничного отдела кодируются рубрикой S32.0 для тела позвонка с уточнением уровня. Лечение: корсет 2–3 месяца при стабильных компрессиях, вертебропластика при остеопорозных переломах с сильной болью, задняя фиксация транспедикулярными винтами при нестабильных и неврологических повреждениях.

Симптомы варьируют от тупой боли в пояснице при остеопорозных компрессиях до выраженной неврологической картины при взрывных переломах.

Характерные проявления:

• боль в пояснице, усиливающаяся при стоянии, ходьбе и наклонах, стихающая лёжа;
• боль после падения, подъёма тяжести или даже кашля без явной травмы — маркер остеопорозной компрессии;
• болезненность при надавливании на остистые отростки поясницы;
• напряжение и спазм мышц спины, вынужденная поза;
• боль, отдающая в ягодицу и ногу при вовлечении корешков;
• онемение и слабость в ногах при взрывных переломах;
• онемение промежности «как седло», нарушение мочеиспускания и стула — признаки синдрома конского хвоста;
• усиливающаяся сутулость и уменьшение роста при компрессионных переломах.

Обратитесь к травматологу или неврологу при стойкой боли в пояснице после падения или подъёма тяжести — рентген и МРТ отличают перелом от остеохондроза. Вызывайте скорую немедленно при онемении промежности, задержке или недержании мочи, слабости в ногах после травмы спины: синдром конского хвоста требует операции в первые часы.

Причина перелома — нагрузка, превышающая прочность позвонка: осевое сжатие, сгибание или их комбинация; у пожилых хватает бытовой нагрузки.

Основные причины и факторы риска:

• остеопороз — ведущая причина компрессионных переломов у женщин после менопаузы и мужчин старше 70;
• падение с высоты с приземлением на ноги или ягодицы;
• дорожно-транспортные происшествия со сгибательным и ротационным механизмом;
• подъём тяжестей с наклоном вместо приседания;
• падение тяжёлого предмета на спину;
• перелом по типу Chance при резком сгибании, удерживаемом ремнём безопасности;
• длительный приём глюкокортикоидов, снижающий плотность костей;
• метастазы и миеломная болезнь с очагами в позвонках;
• дефицит витамина D и кальция, слабые мышцы кора.

Ускоряющие факторы — гололёд, слабая мышечная поддержка позвоночника, седативные препараты у пожилых. Компрессионный перелом одного позвонка — маркер хрупкости: без антиостеопорозной терапии риск следующего перелома в течение года очень высок.

Ведут травматолог-ортопед и невролог. Задачи: определить тип и стабильность перелома, оценить конский хвост и корешки, исключить патологическую природу перелома.

Программа обследования:

• неврологический осмотр: сила и чувствительность ног, тонус сфинктеров, чувствительность промежности;
• рентгенография поясничного отдела в двух проекциях — высота тел позвонков;
• КТ поясничного отдела при подозрении на взрывной перелом — отломки в канале, целость задней стенки;
• МРТ позвоночника — оценка конского хвоста, заднего связочного комплекса, свежести перелома;
• денситометрия у пожилых — подтверждение остеопорозной природы;
• биохимия: кальций, витамин D, белковые фракции и иммунофиксация при подозрении на миелому;
• маркеры воспаления и ПЭТ-КТ при сомнении в опухолевом очаге;
• остаточная моча при подозрении на нарушение мочеиспускания;
• контроль высоты позвонка через 2–4 недели при консервативной тактике.

Дифференциальную диагностику проводят с остеохондрозом и мышечным прострелом, патологическими переломами при опухолях и миеломе, повреждением связок и синдромом грушевидной мышцы. Ключевые признаки перелома — связь с осевой нагрузкой, боль стоя и снижение высоты позвонка; МРТ отличает свежий перелом от старой компрессии по отёку костного мозга.

Лечение определяется типом перелома и неврологическим статусом: стабильные компрессии лечатся консервативно, взрывные переломы с отломками в канале и синдром конского хвоста — экстренная операция.

Базовое лечение:

• жёсткий или полужёсткий корсет 2–3 месяца при стабильных компрессионных переломах с ранней активизацией;
• адекватная анальгезия в первые дни и постепенное расширение режима;
• чрескожная вертебропластика или кифопластика при остеопорозных компрессиях с сильной болью;
• экстренная декомпрессия и задняя фиксация транспедикулярными винтами при синдроме конского хвоста;
• инструментированная фиксация при взрывных переломах с отломками в канале и нестабильности;
• декомпрессия корешков при неврологических нарушениях;
• терапия остеопороза после стабилизации: бисфосфонаты или деносумаб, кальций, витамин D;
• тромбопрофилактика при ограничении подвижности.

Хирургическое лечение при переломах поясничного отдела позволяет восстановить высоту позвонка, разгрузить корешки и встать уже на 1–2 сутки; при остеопорозных компрессиях вертебропластика убирает боль за дни и предотвращает дальнейшее оседание позвонка.

Чего делать нельзя: месяцами лечить боль в пояснице без снимков при подозрении на перелом; поднимать тяжести с наклоном в остром периоде; игнорировать онемение промежности и задержку мочи — это часы, а не недели; отказываться от лечения остеопороза после первого перелома.

Профилактика включает сохранение плотности костей, безопасные механики и защиту при травмоопасных ситуациях:

• денситометрия в группах риска и антиостеопорозная терапия по показаниям;
• кальций и витамин D при подтверждённом дефиците;
• подъём тяжестей через приседание с прямой спиной;
• укрепление мышц кора и спины упражнениями без осевых нагрузок;
• устранение падений дома: поручни, нескользящие коврики, освещение;
• ремни безопасности и подголовники в автомобиле;
• отказ от прыжков с высоты и рискованных приземлений;
• осторожность при переносе тяжестей на производстве, техника безопасности.

Пациентам с одним компрессионным переломом профилактика второго — приоритет: терапия остеопороза и упражнения на равновесие снижают риск следующего перелома в разы.

При консервативном лечении восстановление занимает 3–4 месяца: корсет носится при ходьбе, снимается лёжа, а основная нагрузка — упражнения на мышцы кора и разгибатели спины без осевых воздействий. После вертебропластики боль уходит за дни, и активизация разрешена с первых суток. После инструментированной фиксации вставать разрешают на 1–2 сутки, полная реабилитация занимает 4–6 месяцев.

Программа включает постизометрическое расслабление мышц спины, укрепление мышц живота и разгибателей, тренировку правильных механик подъёма и наклонов, плавание после снятия корсета. При синдроме конского хвоста после операции реабилитация дополняется восстановлением функций тазовых органов и ходьбы — процесс занимает месяцы и требует терпения. Осложнения при недостаточной работе — прогрессирование сутулости, хроническая боль, слабость мышц.

Прогноз при стабильных переломах благоприятный: боль уходит за недели, форма позвонка частично восстанавливается. Контроль — рентген через 6 недель и 3 месяца, денситометрия ежегодно при подтверждённом остеопорозе.

Если после падения или подъёма тяжести боль в пояснице усиливается стоя и стихает лёжа — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или неврологу. Ранний рентген и правильная тактика защищают от оседания позвонков и неврологических осложнений.