Перелом пястной кости

Пястные кости образуют каркас ладони и передают усилие пальцев на запястье; подвижность у них разная — вторая и третья фиксированы жёстко и несут силу хвата, четвёртая и пятая подвижны и позволяют ладони обхватывать предметы. Переломы классифицируют по зоне: головка и шейка — классический перелом боксёра по пятой кости, диафиз, основание. Переломы основания первой пястной кости — особая группа: внесуставной тип Беннета с расколом суставной поверхности запястно-пястного сустава и многооскольчатый тип Роландо.

Ключевой момент диагностики — ротационное смещение: головка пястной кости поворачивается, и палец при сгибании уходит в сторону, перекрещиваясь с соседними. Уникальная подвижность четвёртой и пятой костей допускает большее угловое смещение — до 30–40 градусов на пятой, тогда как у второй и третей допустимый наклон измеряется единицами градусов. Перелом боксёра почти всегда возникает при ударе кулаком и часто сопровождается ранами кожи от зубов при драке — отдельная инфекционная проблема.

В МКБ-10 переломы пястных костей кодируются рубрикой S62.3 с уточнением кости и зоны. Лечение: гипс или buddy-taping при переломах без смещения, закрытая репозиция со спицами при угловых смещениях, пластина или винты при ротации и внутрисуставных типах Беннета.

Симптомы локализованы на тыле кисти и проверяются простым тестом сжатого кулака.

Характерные проявления:

• острая боль на тыле кисти после удара или падения на кулак;
• отёк и кровоподтёк на тыле кисти;
• упавшая «костяшка» — головка пястной кости не выступает при сжатии кулака;
• палец, повёрнутый в сторону или перекрещивающийся с соседним при сгибании;
• болезненность при надавливании на кость и при осевой нагрузке вдоль пальца;
• ограничение силы хвата и боль при сжатии;
• рана на кулаке при ударе о зубы — риск инфекции;
• боль у основания большого пальца и слабость щипка при переломе Беннета.

Обратитесь к травматологу или хирургу кисти при боли на тыле кисти после удара с отёком и упавшей костяшкой — рентген в трёх проекциях подтверждает перелом и ротацию. Срочно нужна помощь при ране на кулаке после удара о зубы: инфекция кисти развивается за часы, требуется обработка и антибиотики. При боли у основания большого пальца после падения тоже нужен осмотр: перелом Беннета легко пропустить.

Причина перелома — осевая нагрузка на согнутые пальцы или прямой удар по кисти; механизм почти всегда определяет тип.

Основные причины и факторы риска:

• удар кулаком о твёрдую поверхность — классический механизм перелома боксёра;
• падение на сжатую кисть с осевой нагрузкой на пальцы;
• спортивные удары и падения: бокс, единоборства, баскетбол;
• защемление кисти дверями и механизмами;
• производственные травмы с прессами и тяжёлыми предметами;
• дорожно-транспортные происшествия;
• остеопороз у пожилых, снижающий прочность костей кисти;
• падение с опорой на большой палец врозь — механизм перелома Беннета, лыжи и контактные виды;
• дефицит витамина D и кальция.

Ускоряющие факторы — драки и удары без подготовки, усталость кисти при тренировках, работа без перчаток. Механизм определяет кость: удар кулаком — четвёртая-пятая, падение с опорой на отставленный большой палец — первая.

Ведёт травматолог или хирург кисти. Задачи обследования: определить кость, зону и смещение, проверить ротацию, исключить перелом Беннета и инфекцию при ранах.

Программа обследования:

• тест сжатого кулака: положение костяшек и пальцев, перекрещивание;
• пальпация по ходу всех пястных костей с осевой нагрузкой по каждому пальцу;
• рентгенография кисти в трёх проекциях с прицельными снимками;
• КТ при внутрисуставных переломах Беннета и Роландо;
• осмотр ран на кулаке при ударах — оценка повреждения сустава и риска инфекции;
• тест силы хвата и щипка большого пальца;
• проверка чувствительности и кровоснабжения пальцев;
• контрольные снимки через 1–2 недели после репозиции и гипса;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом кисти, переломами фаланг, вывихом пястно-фаланговых суставов и растяжением запястно-пястного сустава большого пальца. Тест сжатого кулака, осевая нагрузка по пальцам и рентген в трёх проекциях решают вопрос; ротация видна в тесте сгибания и на боковых снимках.

Лечение определяется кости, зоной и смещением: подвижные четвёртая-пятая кости допускают больше углового смещения, жёсткие вторая-третья и большой палец требуют точности.

Базовое лечение:

• иммобилизация гипсовой или полимерной повязкой с лучезапястным суставом 4 недели при переломах без смещения;
• buddy-taping к соседнему пальцу при краевых и минимальных переломах;
• закрытая репозиция с чрескожными спицами при угловом смещении шейки пятой кости до 30–40 градусов;
• открытая репозиция с пластиной при ротационном смещении и переломах второй-третей костей;
• закрытая репозиция со спицами или винт при переломе Беннета — восстановление суставной поверхности;
• открытая фиксация при многооскольчатом типе Роландо;
• обработка ран на кулаке с антибиотиками при ударах о зубы — обязательный этап;
• ранние движения свободными пальцами с первых дней.

Хирургическое лечение показано при ротационном смещении, внутрисуставных типах и невозможности удержать репозицию гипсом: спицы удаляются через 3–4 недели, пластина остаётся до полного сращения.

Чего делать нельзя: терпеть перекрещивание пальцев при сгибании — ротация не исправится сама и испортит хват; бить кулаком о твёрдые предметы после травмы «чтобы разработать»; игнорировать рану на кулаке после удара о зубы — инфекция кисти требует срочной обработки.

Профилактика переломов пястных костей — это защита кисти при спорте и работе и отказ от ударов кулаком:

• боксёрские перчатки и бинты при занятиях единоборствами;
• защитные перчатки при работе с инструментом и механизмами;
• осторожность при падениях: группировка вместо удара кулаком о землю;
• укрепление кисти эспандером и тренировки хвата;
• защитные приспособления кисти в игровых видах спорта;
• осторожность при закрывании дверей и работе с тяжёлыми предметами;
• терапия остеопороза у пожилых;
• обучение технике падения у спортсменов.

Спортсменам с прежними переломами кисти стоит обсудить с тренером технику удара и защиты: неправильно поставленный кулак — главный источник перелома боксёра.

Реабилитация начинается в период иммобилизации: свободные пальцы двигаются с первого дня, повреждённый — по мере снятия гипса или спиц. После иммобилизации программа включает активные сгибания и разгибания пальца, тренировку хвата мягким мячом и эспандером, упражнения на точные движения — письмо, застёгивание пуговиц, пинцетный захват.

После спиц или пластины движения восстанавливаются при консолидации: полное восстановление хвата занимает 6–10 недель при неосложнённых типах, до 3 месяцев при переломе Беннета. Курсы физиотерапии и парафин помогают справиться с утренней скованностью и отёком кисти. Возвращение в единоборства — не раньше 3–4 месяцев при консолидации и полном объёме движений.

Осложнения при недостаточной разработке — тугоподвижность пястно-фаланговых суставов, слабость хвата, при недооценённой ротации — перекрещивание пальцев и нарушение точных движений. Контроль — рентген через 4 недели и при планировании нагрузок, осмотр функции хвата при возврате в спорт.

После удара или падения с болью на тыле кисти, упавшей костяшкой и повёрнутым пальцем запишитесь на приём к травматологу или хирургу кисти. Рентген в первые часы и правильная фиксация сохраняют хват и точные движения руки.