Перелом пяточной кости

Пяточная кость — крупнейшая кость предплюсны: она принимает вес тела через таранную кость и передаёт его на землю через пятку и свод стопы, а ахиллово сухожилие крепится к её бугру. Переломы делят на внутрисуставные — около 75% случаев с расколом задней суставной поверхности (фасетки) под таранной костью — и внесуставные: переломы бугра, переднего отростка и тела без вовлечения сустава. Внутрисуставные классифицируют по КТ по Сандерсу от I до IV по числу фрагментов суставной поверхности.

Классический механизм — падение или прыжок с высоты с приземлением на пятки: осевая сила раскалывает кость изнутри, и таранная кость вдавливается в неё. Отсюда два обязательных правила: осмотреть вторую пятку — двусторонние переломы случаются часто — и обследовать поясничный отдел позвоночника, куда часть силы уходит по скелету. Мягкие ткани стопы при этом травмируются тяжело: отёк с пузырями откладывает операцию на 1–3 недели до спадения отёка.

В МКБ-10 перелом пяточной кости кодируется рубрикой S92.0. Лечение: внесуставные и стабильные типы лечатся консервативно с разгрузкой 8–12 недель; смещённые внутрисуставные типы — открытая репозиция с пластинами или чрескожная репозиция по Эссекс-Лопрести, при тяжёлом раздроблении — первичный артродез сустава. Восстановление длится 4–6 месяцев с длительной разгрузкой.

Симптомы сосредоточены в пятке и нарастают стремительно; часть проявлений связана с парными травмами пяток и позвоночника.

Характерные проявления:

• резкая боль в пятке сразу после падения или прыжка с высоты;
• быстрый нарастающий отёк и кровоподтёк по пятке и бокам стопы;
• невозможность ступить на ногу и стоять;
• визуальное расширение и уширение пятки при смещённых переломах;
• боль при сдавлении пятки с боков — характерный тест;
• отёк с пузырями на коже при тяжёлой травме мягких тканей;
• боль в обеих пятках при парном приземлении;
• боль в пояснице после падения с высоты — маркер компрессионного перелома позвонков.

Обратитесь к травматологу при боли в пятке после падения с высоты даже при возможности хромать — часть переломов без смещения маскируется под ушиб, а рентген с углом Бёлера проясняет картину. Вызывайте скорую при падении с большой высоты с болью в пятках и спине: парные переломы и повреждение позвоночника требуют комплексной оценки.

Причина перелома — осевая нагрузка, превышающая прочность кости: приземление на пятки после падения или прыжка, сдавление стопы.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты более 1,5–2 метров с приземлением на пятки — ведущий механизм;
• прыжок с высоты при занятиях спортом и экстремальными развлечениями;
• дорожно-транспортные происшествия со сдавлением стопы;
• производственные падения с лестниц и стремянок;
• сдавление пятки тяжёлым предметом;
• остеопороз у пожилых: перелом при падении с высоты роста;
• сахарный диабет и нейропатия с переломами при минимальной нагрузке;
• парное приземление на обе пятки — двусторонние переломы;
• патологические переломы при редких опухолевых очагах пяточной кости.

Ускоряющие факторы — работа на высоте без страховки, усталость и головокружение, слабые мышцы ног. Чем выше высота падения, тем тяжелее тип по Сандерсу и вероятнее сопутствующие переломы позвоночника и второй пятки.

Ведёт травматолог-ортопед. Задачи обследования: определить внутрисуставной или внесуставной характер, классифицировать по Сандерсу, исключить парные переломы пяток и компрессионные переломы позвоночника.

Программа обследования:

• осмотр обеих стоп с тестом сдавления пятки с боков;
• оценка состояния кожи: пузыри, натяжение, кровоподтёки — определяют сроки операции;
• рентгенография стопы в боковой проекции с измерением угла Бёлера — его снижение подтверждает вдавление;
• КТ стопы с реконструкцией — обязательный метод для классификации по Сандерсу и планирования;
• рентгенография поясничного отдела позвоночника при осевом механизме — исключение компрессионных переломов;
• рентген обеих пяток при парном приземлении;
• клинический мониторинг голени при подозрении на компартмент-синдром;
• оценка пульсации стопы и чувствительности подошвы;
• общий анализ крови и подготовка к операции при смещённых типах.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом пятки без перелома, растяжением и разрывом ахиллова сухожилия, переломом таранной кости и повреждением связок среднего отдела стопы. Сдавление пятки с боков, осевой тест и рентген с углом Бёлера решают вопрос; КТ обязательна при любом подтверждённом переломе для выбора тактики.

Лечение определяется вовлечением суставной поверхности и смещением: внесуставные типы лечатся консервативно, смещённые внутрисуставные — операцией после спадения отёка.

Базовое лечение:

• иммобилизация гипсовой повязкой или ортезом с разгрузкой ноги 8–12 недель при внесуставных и стабильных типах;
• возвышенное положение стопы и охлаждение в первые дни — контроль отёка;
• тромбопрофилактика на весь период разгрузки;
• открытая репозиция с пластинами при смещённых внутрисуставных типах — операция после спадения отёка, по «тесту морщин» кожи;
• чрескожная репозиция с рычагом и фиксацией спицами по Эссекс-Лопрести при определённых типах;
• первичный артродез подтаранного сустава при тяжёлом раздроблении суставной поверхности;
• лечение пузырей и мягких тканей до операции — пузыри не пунктируются, кожа берегется;
• ранние движения пальцами и голеностопом с первых дней.

Хирургическое лечение при внутрисуставных переломах направлено на восстановление суставной поверхности и высоты кости: точность репозиции определяет, будет ли ходьба безболезненной в отдалённые годы.

Чего делать нельзя: наступать на ногу до разрешения травматолога при любом типе; прокалывать пузыри и «разминать» отёкшую стопу; игнорировать боль в пояснице после падения с высоты — возможен компрессионный перелом позвонка; начинать полную нагрузку раньше 3 месяцев.

Профилактика перелома пяточной кости — это защита при работе на высоте и осторожность с прыжками:

• страховочные системы и ограждения при работе на высоте;
• устойчивые лестницы и стремянки с проверкой опоры;
• отказ от прыжков с высоты без подготовки и амортизации;
• укрепление мышц ног для амортизации приземлений;
• осторожность на стройплощадках и при монтажных работах;
• контроль остеопороза и нейропатии у пожилых и диабетиков;
• защитная обувь с амортизацией при работах на ногах;
• ремни безопасности в автомобиле.

Спортсменам, прыгающим с высоты, стоит тренировать технику приземления на всю стопу: правильная амортизация снижает осевую нагрузку на пятки в разы.

Восстановление при переломе пяточной кости — самое длительное среди переломов стопы: разгрузка ноги 8–12 недель, частичная нагрузка ещё 4–8 недель, полная — не раньше 3 месяцев, полное восстановление занимает 4–6 месяцев и больше. Первый этап — контроль отёка: возвышенное положение стопы, эластичные чулки, движения пальцами и голеностопом в пределах иммобилизации.

Второй этап — восстановление подвижности подтаранного сустава и силы икроножных мышц: круговые движения стопы, работа с резиновой лентой, подъёмы на носки после разрешения нагрузки. При консервативном лечении и внутрисуставных типах остаются ограничения подвижности сустава; тренировки походки и балансировки возвращают уверенность при ходьбе по неровной поверхности.

Отдалённый риск — посттравматический артроз подтаранного сустава с болью при ходьбе по неровной поверхности: он развивается при неточном восстановлении сустава и решается консервативно — ортопедические стельки, обувь с амортизацией — или артродезом в тяжёлых случаях. Контроль — рентген и КТ через 3 и 6 месяцев, оценка сустава при планировании нагрузок.

После падения с высоты с болью в пятке и нарастающим отёком запишитесь на приём к травматологу-ортопеду и выполните КТ стопы. Точная классификация и правильно выбранная тактика определяют комфорт ходьбы на годы.