Перелом шейки бедра

Перелом шейки бедра — нарушение целостности бедренной кости на участке от головки до основания шейки и межвертельной зоны; по МКБ-10 он кодируется рубрикой S72.0. По анатомии выделяют субкапитальные переломы у самой головки, трансцервикальные по центру шейки, базоцервикальные и межвертельные; чем ближе к головке, тем хуже кровоснабжение и выше риск аваскулярного некроза. Тяжесть перелома классифицируют по Garden от I степени (неполный, вколоченный) до IV (полное смещение). Пик заболеваемости приходится на возраст старше 65–70 лет, женщины болеют в 2–3 раза чаще на фоне остеопороза.

Отличие от межвертельного перелома — кровоснабжение: вертельная зона снабжается кровью богаче и срастается лучше, тогда как перелом по шейке у пожилых почти не срастается консервативно. Травма опасна не столько самой костью, сколько последствиями неподвижности: за недели постельного режима развиваются пневмония, тромбозы и пролежни, поэтому современная медицина ставит пациента на ноги хирургически в первые же дни. У молодых пациентов задача лечения противоположная — сохранить родной сустав точным остеосинтезом.

Классическая картина — боль в паху после падения, невозможность стоять и ходить и характерное положение ноги.

Характерные проявления:

• боль в паховой области и верхней части бедра, усиливающаяся при движении и опоре;
• невозможность встать, перевернуться и оторвать пятку от поверхности;
• укорочение больной ноги на 2–4 см при переломе со смещением;
• наружная ротация: стопа развёрнута кнаружи и лежит на боку;
• усиление боли при постукивании по пятке и по большому вертелу;
• локальный отёк и кровоподтёк в области тазобедренного сустава;
• при вколоченном переломе — возможность ходить с болью, обманчиво лёгкое начало;
• онемение и отёк ноги при длительной неподвижности.

После падения с болью в паху и невозможностью опереться на ногу немедленно обратитесь к травматологу или вызовите скорую помощь: нужен рентген тазобедренного сустава. Даже если через час получается ходить, исключите вколоченный перелом — при нём недопустимо нагружать ногу до рентгеновского обследования.

У пожилых перелом возникает при падении с высоты собственного роста, когда остеопоротическая шейка бедра не выдерживает обычной осевой нагрузки.

Основные причины и факторы риска:

• остеопороз — главный фактор у женщин после менопаузы и людей старше 65 лет;
• падение дома: со стула, кровати, на скользком полу, в ванной;
• падение на льду и при спуске по лестнице;
• дорожно-транспортные происшествия и падения с высоты у молодых;
• женский пол и ранняя менопауза;
• дефицит витамина D, низкий вес, мышечная слабость и нарушения походки;
• приём седативных и гипотензивных препаратов, повышающих риск падений;
• перенесённые инсульты, болезнь Паркинсона и деменция с нарушением равновесия.

Ускоряют проблему курение, малоподвижность и отсутствие лечения остеопороза. Проверка плотности костей и коррекция опасных мест в квартире снижают риск перелома эффективнее, чем одна лишь осторожность.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед; при нетипичной картине подключаются невролог и рентгенолог. Задачи обследования — подтвердить перелом, определить его тип и смещение, оценить операционный риск и общее состояние пациента.

Программа обследования:

• осмотр: положение ноги, укорочение, ротация, боль при осевой нагрузке;
• рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях;
• КТ при неясной картине и планировании остеосинтеза;
• МРТ при подозрении на вколоченный перелом с нормальной рентгенограммой;
• ЭКГ, рентген грудной клетки, анализы крови — предоперационная оценка пожилого пациента;
• денситометрия и определение витамина D для планирования лечения остеопороза;
• оценка риска тромбоза и профилактическая подготовка;
• консультации анестезиолога и терапевта перед операцией.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом и вывихом тазобедренного сустава, межвертельным переломом, патологическим переломом при метастазах и корешковой болью при грыжах поясничного отдела. Вколоченный перелом I степени по Garden, при котором пациент может ходить, — самая коварная форма, поэтому при боли в паху после падения рентген обязателен даже при возможности опираться на ногу.

Современный стандарт лечения перелома шейки бедра у пожилых — операция в первые 1–2 суток с ранним подъёмом на ноги; консервативное лечение применяют только при абсолютных противопоказаниях.

Базовое лечение:

• остеосинтез тремя винтами у молодых пациентов с переломом без грубого смещения;
• гемиэндопротезирование — однополюсное протезирование головки — у пожилых с ограниченной активностью;
• тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при высокой активности пациента и разрушении суставных поверхностей;
• обезболивание и профилактика тромбозов до и после операции;
• подъём с помощью ходунков на 1–2 сутки после вмешательства;
• консервативное лечение иммобилизацией — только при неоперабельных пациентах с пониманием высокого риска несращения;
• коррекция остеопороза после операции.

Хирургическое лечение — основной метод, включает:

• винтовой остеосинтез шейки бедра у пациентов до 55–60 лет;
• эндопротезирование головки и сустава у пожилых;
• ревизионные вмешательства при аваскулярном некрозе головки в отдалённом периоде.

Чего делать нельзя: неделями лежать без операции при подтверждённом переломе, нагружать ногу до разрешения врача, пропускать антикоагулянты и упражнения после эндопротезирования, отказываться от лечения остеопороза — повторный перелом у нелеченных пациентов случается особенно часто.

Профилактика перелома шейки бедра строится на двух направлениях — укрепление костей и предотвращение падений:

• денситометрия после 50 лет и лечение остеопороза по назначению врача;
• достаточное потребление кальция с пищей и витамина D;
• силовые упражнения и ходьба для укрепления мышц ног и баланса;
• безопасная квартира: поручни в ванной, нескользящие коврики, ночники, отсутствие порогов и проводов на полу;
• обувь с нескользящей подошвой, отказ от скользких домашних тапочек;
• проверка зрения, коррекция очков и контроль препаратов, вызывающих головокружение;
• зимой — нескользящие насадки на обувь и трость с шипом;
• при высоком риске перелома — защитные накладки на бёдра по назначению врача.

После перенесённого перелома профилактика обязательна: лечение остеопороза и тренировки равновесия снижают риск повторного перелома, который без коррекции в разы выше среднего.

Реабилитация после операции начинается в первые сутки: дыхательная гимнастика, упражнения для стопы, подъём с ходунками. Стандартный курс занимает 6–12 недель и включает восстановление походки с тростью, укрепление ягодичных и четырёхглавой мышц бедра, отработку подъёма по лестнице. Цель реабилитации — вернуть самостоятельность: самостоятельное вставание, ходьба, самообслуживание; у большинства оперированных пациентов это достижимо при раннем старте занятий.

При консервативном лечении восстановление занимает 3–6 месяцев и часто заканчивается ограничением ходьбы, что и делает хирургию стандартом. После эндопротезирования в первые месяцы действуют правила: не сгибать бедро больше 90 градусов, не скрещивать ноги, пользоваться тростью на улице до укрепления мышц. Контрольные осмотры травматолога-ортопеда с рентгеном выполняют через 6 недель, 6 месяцев и далее ежегодно.

После падения болит пах, нога укорочена и развёрнута кнаружи — не ждите, запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или вызовите скорую помощь. Ранняя операция и реабилитация возвращают возможность ходить в подавляющем большинстве случаев.