Перелом скуловой кости

Перелом скуловой кости — нарушение целостности кости, образующей выступ щеки, латеральную стенку и часть дна глазницы; по МКБ-10 он относится к рубрике S02.8 — переломы других костей черепа и лицевых костей. Скуловая кость соединена прочными швами с верхней челюстью, лобной, височной и клиновидной костями, поэтому удар часто расходится сразу по нескольким швам и формирует перелом скуло-челюстного комплекса с вовлечением глазницы. Выделяют переломы без смещения, со смещением отломка внутрь, вниз и кзади, а также многооскольчатые повреждения орбитальной зоны.

Отличие от переломов верхней и нижней челюсти — расположение деформации и типичные симптомы: западение щеки, нарушение чувствительности в зоне подглазничного нерва и ограничение открывания рта при смещении отломка к венечному отростку нижней челюсти. Сочетание уплощения щеки, двоения в глазах и онемения щеки с губой почти однозначно указывает на перелом скуловой кости. Без лечения смещённый отломок срастается в неправильном положении, и асимметрию лица затем приходится устранять пластической операцией, поэтому важно обратиться к врачу в первые дни.

Ведущие признаки — боль и деформация в области щеки, отёк под глазом и неврологические симптомы из-за вовлечения подглазничного нерва и глазницы.

Характерные проявления:

• боль в области скулы, усиливающаяся при открывании рта, жевании и надавливании;
• уплощение и западение щеки, асимметрия лица, заметные после нарастания отёка;
• отёк, синяк под глазом и в области скулы, иногда кровоизлияние в конъюнктиву;
• онемение щеки, верхней губы и крыла носа на стороне травмы — повреждение подглазничного нерва;
• двоение в глазах, особенно при взгляде вверх, из-за смещения дна глазницы;
• ограничение и боль при открывании рта при смещении отломка к венечному отростку;
• носовое кровотечение со стороны повреждения;
• снижение положения наружного угла глаза и слезотечение при смещении отломка.

К травматологу или челюстно-лицевому хирургу следует обратиться в первые же сутки после удара по лицу с болью и отёком: диагноз нужно поставить до нарастания отёка. Срочно обратитесь за помощью при двоении в глазах, выраженном ограничении открывания рта, снижении зрения и вытекании жидкости из носа — эти симптомы требуют неотложного обследования.

Причина перелома — прямой удар в область щеки и скулы: кость тонкая и выступает, поэтому принимает удар на себя.

Основные причины и факторы риска:

• удар кулаком в лицо — самая частая причина у взрослых;
• падение лицом вниз с ударом скулой о край ступени, стола или бордюр;
• спортивные травмы: мяч, шайба, столкновения в футболе, хоккее, единоборствах;
• дорожно-транспортные происшествия с ударом лицом о панель и руль;
• производственные травмы летящими предметами без защитной маски;
• падения на льду зимой с ударом лицом;
• бытовые травмы у детей: падение с качелей, удар о мебель;
• занятия единоборствами без шлема и капы.

Отёк развивается за часы и скрывает деформацию, поэтому пострадавшие часто недооценивают травму и обращаются поздно, когда репозиция становится сложнее. Раннее охлаждение и осмотр врача в первые сутки позволяют провести вмешательство в оптимальные сроки.

Диагностикой занимаются травматолог и челюстно-лицевой хирург; при вовлечении глазницы подключается офтальмолог. Задачи обследования — подтвердить перелом, оценить смещение отломка, состояние глазницы и функцию нижней челюсти.

Программа обследования:

• осмотр лица: сравнение симметрии щёк, положение глазного яблока, оценка открывания рта;
• проверка чувствительности кожи щеки и верхней губы в зоне иннервации подглазничного нерва;
• офтальмологический осмотр: острота зрения, двоение, положение глазного яблока, осмотр глазного дна;
• рентгенография лицевого скелета в специальных укладках — носолобной и аксиальной;
• спиральная КТ лицевого скелета с трёхмерной реконструкцией — основной метод для планирования репозиции;
• оценка прикуса и болевых точек по краю глазницы;
• УЗИ мягких тканей при подозрении на большую гематому;
• контрольные снимки после репозиции.

Дифференциальную диагностику проводят с переломами верхней челюсти по типу Ле Фор, переломом дна глазницы с ущемлением нижней косой мышцы, переломом носа и ушибом лица. Отёк в первые сутки может маскировать асимметрию, поэтому при значимом ударе КТ назначают по показаниям, а не только по внешнему виду лица.

Переломы без смещения лечат консервативно; смещённые отломки репонируют в первые 7–10 дней, пока отёк не уплотнил ткани.

Базовое лечение:

• холод местно в первые сутки, обезболивание НПВС по назначению врача;
• щадящая диета: мягкая тёплая пища, жевание на здоровой стороне;
• сон на спине с приподнятым головным концом для уменьшения отёка;
• запрет на давление на щёку и сон на стороне травмы;
• наблюдение при переломе без смещения: боль и отёк уменьшаются за неделю, кость срастается за 4–6 недель.

Хирургическое лечение:

• закрытая репозиция по методу Гиллиеса через разрез в области виска при простом смещении отломка;
• репозиция через разрез под верхней губой или у нижнего края глазницы;
• открытая репозиция с фиксацией мини-пластинами и винтами при нестабильных и многооскольчатых переломах;
• восстановление дна глазницы сетчатым имплантом при значимом дефекте и стойком двоении;
• пункция и дренирование при больших гематомах.

Чего делать нельзя: массировать и греть щёку в первые дни, самостоятельно вправлять отломок, терпеть двоение в глазах без осмотра офтальмолога и откладывать визит к врачу больше чем на неделю — поздняя репозиция технически сложнее и хуже восстанавливает форму лица.

Профилактика сводится к защите лица при ударных нагрузках:

• шлем с защитой лица и капа в хоккее, боксе и других контактных видах спорта;
• защитные очки и маска при работе с летящими предметами и инструментами;
• ремни безопасности и корректная настройка подголовника в автомобиле;
• осторожность на льду и лестницах, нескользящая обувь;
• надзор за детьми при играх с мячом и на площадках;
• своевременное лечение головокружений и нарушений координации у пожилых, чтобы избежать падений лицом вниз.

После уже случившегося перелома важно соблюдать режим на весь срок сращения: исключить контактные нагрузки на 2–3 месяца, чтобы не спровоцировать повторное смещение.

После консервативного лечения функция восстанавливается за 2–4 недели: уходят боль при жевании, ограничение открывания рта и отёк. После репозиции и остеосинтеза восстановление занимает 4–6 недель; в этот период рекомендованы щадящее жевание, гимнастика для открывания рта при тугоподвижности и контроль у челюстно-лицевого хирурга. Чувствительность щеки и губы восстанавливается последней — от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от степени травмы подглазничного нерва.

Осложнения при позднем обращении — стойкая асимметрия лица, хроническое двоение, западение щеки — корректируются хирургически, но результат хуже, чем при своевременной репозиции. Контрольные осмотры с рентгенографией выполняют через 1–2 недели после вмешательства и по окончании сращения. Вопросы пластической коррекции формы лица обсуждаются с врачом только после полного заживления.

После удара по лицу болит скула, появился отёк под глазом, онемела щека или двоится в глазах — запишитесь на приём к травматологу или челюстно-лицевому хирургу. Ранняя диагностика и репозиция в первые дни сохраняют форму лица и зрение.