Перелом свода черепа

Перелом свода черепа — нарушение целостности костей верхней части черепной коробки: лобной, теменных, височных и затылочной костей выше условной линии, проходящей над надбровными дугами и наружными слуховыми проходами. По МКБ-10 перелом свода черепа кодируется рубрикой S02.0. Выделяют линейные переломы без смещения, вдавленные (кость продавлена внутрь), оскольчатые и дырчатые; у детей первых лет жизни возможен пинг-понговый вдавленный перелом без трещины, по типу вмятины на шарике для настольного тенниса.

Перелом свода почти всегда сочетается с сотрясением, ушибом головного мозга или внутричерепной гематомой, и тяжесть состояния определяется именно травмой мозга, а не костью. Линейный перелом без смещения при удовлетворительном состоянии пациента может лечиться консервативно под наблюдением нейрохирурга; вдавленные переломы глубже толщины кости и все открытые переломы требуют операции. Именно поэтому любое подозрение на перелом черепа — показание к КТ головного мозга, а не только к рентгенографии.

Ключевые проявления связаны с травмой мозга: нарушение сознания, головная боль, тошнота; сам перелом часто скрыт волосами и отёком.

Характерные проявления:

• потеря сознания от нескольких секунд до многих часов, оглушение, сонливость;
• головная боль, головокружение, тошнота и рвота;
• ретроградная амнезия — невозможность вспомнить момент травмы и события до неё;
• гематома или рана в месте удара с прилипшими волосами, подкожное скопление воздуха;
• прощупываемое вдавление костного края при вдавленном переломе;
• кровь или прозрачная жидкость из носа и ушей при повреждении твёрдой мозговой оболочки;
• слабость или онемение руки и ноги с одной стороны, нарушение речи;
• судороги и разный размер зрачков при нарастающем внутричерепном давлении.

К врачу — травматологу, неврологу или нейрохирургу — нужно обратиться при любой травме головы с потерей сознания, рвотой и нарастающей головной болью, даже если через час самочувствие улучшилось. Срочно вызывайте скорую помощь при повторной потере сознания, судорогах, разных зрачках, вытекании жидкости из ушей и нарастающей слабости в конечностях — это признаки внутричерепной гематомы.

Свод черепа повреждается при приложении значительной силы: куполообразная форма выдерживает умеренные удары, но не выдерживает удара тупым тяжёлым предметом или сдавления.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты на голову, в том числе в быту с лестниц и стремянок;
• дорожно-транспортные происшествия — ведущая причина тяжёлых переломов черепа;
• удар тупым предметом: молоток, палка, бутылка, край мебели;
• удар головой о руль, панель или стёкла в автомобиле, падение мотоциклиста;
• у ребёнка — падение с пеленального стола, с качелей, травма при родах;
• производственные и спортивные травмы без шлема: велоспорт, скалолазание, конный спорт;
• криминальная травма — удары по голове;
• сдавление головы при обвалах и авариях.

Риск повышают отсутствие шлема при езде на велосипеде и мотоцикле, пренебрежение ремнями безопасности и употребление алкоголя — под его действием случается большинство бытовых и уличных травм головы. Особенно опасно засыпать после удара головой: смазанная картина симптомов задерживает обращение за помощью.

Пациента с переломом свода черепа ведёт нейрохирург совместно с неврологом; первичный осмотр проводит травматолог или врач скорой помощи. Задачи обследования — установить сам перелом, оценить тяжесть травмы мозга и найти или исключить гематому.

Программа обследования:

• оценка сознания по шкале комы Глазго, зрачков и очаговой неврологической симптоматики;
• спиральная КТ головного мозга с костным окном — основной метод, показывающий линию перелома, вдавление и гематомы;
• рентгенография черепа в двух проекциях как начальный метод при недоступности КТ;
• МРТ головного мозга при необходимости уточнить повреждение мозговой ткани и отдалённые последствия;
• осмотр ран и оценка признаков открытого перелома;
• измерение давления, пульса, контроль глюкозы крови;
• КТ-контроль через 6–12 часов и далее по динамике при умеренной травме;
• консультации офтальмолога и оториноларинголога по показаниям.

Дифференциальную диагностику проводят между линейным и вдавленным переломом, между сотрясением и ушибом мозга, а также с внутричерепной гематомой, которая может нарастать спустя часы после травмы. Важно отличать линию перелома от черепных швов у детей и борозд оболочечных сосудов на кости — это задача рентгенолога.

Тактика зависит от вида перелома и состояния мозга: линейный перелом без смещения лечится наблюдением, вдавленные и открытые — операцией.

Базовое лечение:

• госпитализация в нейрохирургический стационар при любом переломе свода черепа;
• постельный режим и наблюдение за сознанием, зрачками и очаговыми симптомами;
• обезболивание и противорвотные средства по назначению врача;
• контроль внутричерепного давления, при отёке мозга — противоотёчная терапия;
• профилактика судорог при показаниях;
• антибактериальная терапия при открытых переломах и повреждении твёрдой мозговой оболочки;
• КТ-контроль по графику, назначенному нейрохирургом.

Хирургическое лечение:

• поднятие вдавленных фрагментов при глубине вдавления больше толщины кости, косметическом дефекте или неврологических симптомах;
• удаление внутричерепных гематом и костных отломков, давящих на мозг;
• пластика твёрдой мозговой оболочки и первичная хирургическая обработка открытых ран;
• вторичная краниопластика дефекта черепа после заживления.

Чего делать нельзя: отказываться от госпитализации после потери сознания, оставлять пострадавшего без наблюдения в первые часы после травмы, самостоятельно транспортировать человека с нарушенным сознанием и давать ему препараты, повышающие риск кровотечения.

Перелом свода черепа предотвратить целиком нельзя, но большинство таких травм связано с устранимыми причинами:

• шлем при езде на велосипеде, мотоцикле, сноуборде, роликах и при скалолазании;
• ремни безопасности и детские автокресла, соответствующие росту и весу;
• поручни и нескользящие коврики на лестницах, хорошее освещение, страховка при работе на стремянке;
• надзор за маленькими детьми: бортики на пеленальном столе, страховка на качелях и площадках;
• отказ от алкоголя в ситуациях, связанных с риском падений и конфликтов;
• осторожность с тяжёлыми предметами на высоте в быту и на производстве;
• немедленное обращение за помощью при любой травме головы с нарушением сознания.

После уже случившейся черепно-мозговой травмы профилактика осложнений — это соблюдение назначенного режима, запрет на алкоголь и физические перегрузки на сроки, установленные неврологом.

После линейного перелома свода черепа без повреждения мозга восстановление занимает 3–6 недель: постельный режим первой недели сменяется дозированной активностью, головная боль и утомляемость постепенно уходят. После операции при вдавленных переломах кость срастается за 2–3 месяца, а восстановление функций мозга зависит от того, была ли гематома и ушиб. Программа реабилитации включает щадящий режим, постепенное возвращение к чтению и экранам, полноценный сон, ЛФК и при необходимости занятия с нейропсихологом.

Последствиями тяжёлой травмы могут быть головные боли, утомляемость, снижение памяти и внимания; эти симптомы чаще всего уменьшаются в течение месяцев, но требуют наблюдения невролога. Обязателен контроль в сроки, назначенные нейрохирургом, с МРТ или КТ по показаниям. Контактные виды спорта и работу на высоте после тяжёлой травмы возобновляют только с разрешения врача.

После удара головой была потеря сознания, рвота, нарастающая головная боль или вдавление на голове — запишитесь на приём к неврологу или нейрохирургу. КТ в первые часы и грамотная тактика предотвращают самые опасные последствия черепно-мозговой травмы.