Перелом вертлужной впадины

Вертлужная впадина образуется слиянием подвздошной, седалищной и лобковой костей и несёт на себе всю нагрузку при ходьбе. Переломы классифицируют по Летурнелю: передняя стенка и передняя колонна, задняя стенка и задняя колонна, поперечные, Т-образные, переломы обеих колонн. Задние типы преобладают при ударе коленом в продольном направлении и часто сочетаются с задним вывихом головки бедра и повреждением седалищного нерва.

Это один из самых сложных переломов скелета: крупная кость, глубокое расположение, важность точного восстановления суставной поверхности — допустимое смещение измеряется миллиметрами. Нередко перелом сочетается с повреждением органов малого таза, кровопотерей в полость таза и переломами крестца, поэтому такие пациенты обследуются комплексно. У пожилых с выраженным остеопорозом перелом может случиться при падении с высоты роста, а разрушение субхондральной кости делает вопрос об эндопротезировании первичным, а не вторичным.

В МКБ-10 перелом вертлужной впадины кодируется рубрикой S32.8 в группе переломов таза. Лечение делится на консервативное при смещении до 2 мм и хирургическое с открытой репозицией и фиксацией пластинами при значимом смещении — от точности репозиции напрямую зависит судьба сустава.

Симптомы зависят от типа перелома и сочетания с вывихом бедра; часть проявлений связана не с суставом, а с сопутствующим повреждением таза.

Характерные проявления:

• сильная боль в паху и глубине тазобедренного сустава при попытке движения ногой;
• невозможность стоять и ходить с опорой на конечность;
• боль при осевой нагрузке — давлении на пятку или большой вертел;
• ограничение и резкая болезненность вращения ноги в суставе;
• характерное положение конечности при вывихе: согнутая, приведённая и повёрнутая внутрь;
• онемение стопы и слабость подъёма пальцев при повреждении седалищного нерва;
• отёк и кровоподтёки в паху, ягодице и области таза;
• при тяжёлой травме — признаки кровопотери и шока, боли при мочеиспускании.

Обратитесь к травматологу при стойкой боли в глубине тазобедренного сустава после падения с невозможностью нормально ходить — иногда перелом без смещения имитируется под ушиб, а рентген и КТ проясняют ситуацию. Вызывайте скорую немедленно при деформации ноги, онемении стопы и невозможности пошевелить пальцами: вывих бедра с переломом требует неотложного вправления.

Причина перелома — передача силы через головку бедра на впадину: осевая нагрузка вдоль конечности или прямой удар по большому вертелу.

Основные причины и факторы риска:

• дорожно-транспортные происшествия: удар коленом о приборную панель — классический механизм повреждения задней стенки;
• падение с высоты с приземлением на выпрямленную ногу или на бок;
• прямой удар по большому вертелу сбоку — при ДТП, падении предметов, контактных видах спорта;
• сжатие таза при придавливании в производственных авариях;
• остеопороз у пожилых: перелом при падении с высоты роста;
• метастатические очаги в костях таза с патологической ломкостью;
• высокая скорость при мотоциклетных и велосипедных авариях;
• сочетанные тяжёлые травмы с множественными повреждениями.

Ускоряющие факторы — отсутствие ремней и подушек безопасности, слабые мышцы тазового пояса у пожилых, приём седативных препаратов и головокружения, приводящие к падениям. Чем выше энергия травмы, тем вероятнее многооскольчатые типы по обеим колоннам и сочетание с вывихом.

Ведёт травматолог-ортопед; при тяжёлых травмах обследование начинается в приёмном отделении с оценки состояния в целом. Задачи: определить тип перелома, смещение, стабильность сустава и состояние седалищного нерва.

Программа обследования:

• оценка общего состояния: гемодинамика, сопутствующие повреждения таза и живота;
• неврологический осмотр седалищного нерва: чувствительность стопы, движения пальцев;
• рентгенография таза в прямой проекции и косых укладках по Жюде — видимость колонн и стенок;
• КТ таза с трёхмерной реконструкцией — основной метод планирования операции;
• МРТ при оценке хряща и подозрении на скрытые линии перелома;
• УЗИ органов малого таза и мочевого пузыря при подозрении на их повреждение;
• общий анализ крови, группа крови — контроль кровопотери;
• КТ или цистография при гематурии — оценка мочевого пузыря и уретры;
• денситометрия пожилым после стабилизации для решения о тактике.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом тазобедренного сустава, переломом шейки бедра, вывихом бедра без перелома и переломами костей таза вне сустава. КТ с реконструкцией остаётся решающим методом: на стандартном рентгене часть линий перелома впадины видна плохо.

Лечение преследует главную цель — восстановить конгруэнтность суставных поверхностей: именно точность сопоставления определяет, разовьётся ли артроз. Тактика зависит от смещения и стабильности.

Базовое лечение:

• неотложное вправление вывиха бедра при его сочетании с переломом — в течение часов, под наркозом;
• консервативное лечение при смещении до 2 мм: постельный режим, скелетное вытяжение 6–8 недель с разгрузкой ноги;
• открытая репозиция и внутренняя фиксация пластинами и винтами при смещении более 2 мм у молодых и активных пациентов;
• подход через переднюю или заднюю поверхность таза в зависимости от типа перелома по Летурнелю;
• эндопротезирование тазобедренного сустава при разрушении впадины у пожилых с остеопорозом и при многооскольчатых типах;
• тромбопрофилактика низкомолекулярными гепаринами на весь период разгрузки;
• обезболивание и коррекция кровопотери в первые дни;
• ранние упражнения для голеностопа и колена и статическая работа мышц бедра с первых дней.

Хирургическое лечение при этом переломе — высокотехнологичная операция с КТ-планированием: точность репозиции до миллиметров напрямую снижает риск посттравматического артроза. При неудаче консервативной тактики или позднем обращении вторым этапом обсуждается эндопротезирование.

Чего делать нельзя: наступать на ногу раньше разрешения травматолога — при внутрисуставном переломе ранняя нагрузка разрушает сопоставление; отказываться от операции при значимом смещении в надежде «само срастётся»; игнорировать тромбопрофилактику при долгой разгрузке.

Профилактика перелома вертлужной впадины — это прежде всего защита от высокоэнергетических травм и сохранение прочности костей:

• ремни безопасности и правильное положение в автомобиле, детские кресла;
• шлем и защита при езде на мотоцикле и велосипеде;
• осторожность при работе на высоте и страховочные системы;
• устранение опасностей дома: нескользящие коврики, поручни, ночное освещение для пожилых;
• денситометрия и антиостеопорозная терапия при подтверждённом снижении плотности костей;
• упражнения на равновесие и силу ног для снижения риска падений;
• обследование и наблюдение онколога при метастатическом поражении костей таза;
• отказ от прыжков с высоты и рискованных трюков без подготовки.

Пациентам с уже перенесёнными переломами таза важно планировать активность с учётом нагрузки на сустав: профилактика второго повреждения начинается с контроля прочности костей.

Реабилитация при переломе впадины длительная: от 3 месяцев при консервативном лечении без смещения до 6–12 месяцев после открытой репозиции. Первые недели нога разгружена: разрешены движения колена и голеностопа, статические напряжения ягодичных мышц, ходьба с костылями без опоры. Частичная нагрузка вводится по данным контрольных снимков, обычно с 6–8 недели, полная — через 3 месяца.

Основные направления: восстановление объёма движений в тазобедренном суставе, укрепление ягодичных мышц и мышц-сгибателей бедра, тренировка походки и равновесия, плавание и велотренажёр после разрешения травматолога. При эндопротезе соблюдаются предосторожности по сгибанию и скрещиванию ног в первые месяцы. Посттравматическая скованность и хромота развиваются при преждевременной нагрузке и недостаточной работе мышц.

Прогноз при точной репозиции благоприятный: большинство молодых пациентов возвращается к работе и спорту с ограничением ударных нагрузок. Главный риск отдалённых лет — посттравматический артроз, поэтому контрольный осмотр и рентген выполняются через 3, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно.

После тяжёлого падения или аварии с болью в глубине тазобедренного сустава запишитесь на приём к травматологу-ортопеду и обязательно выполните КТ таза. Точная диагностика и правильно выбранная тактика — главные условия сохранения сустава на годы.