Перелом

Перелом — полное или частое нарушение целости кости, возникающее при нагрузке, превышающей предел её прочности. В зависимости от состояния кожи выделяют закрытые и открытые переломы, по положению отломков — без смещения и со смещением, по линии излома — поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые и вколоченные. Отдельно различают травматические переломы от внешнего воздействия, стрессовые (усталостные) от повторяющихся микронагрузок у спортсменов и патологические при ослабленной болезнью кости.

Кость заживает последовательно: сначала образуется гематома и воспалительный вал, затем мягкая костная мозоль, которая к 4–6 неделе минерализуется, а в течение последующих месяцев кость перестраивается до исходной структуры. У детей сращение идёт вдвое-втрое быстрее за счёт густого кровоснабжения и надкостницы. Замедленное сращение характерно для переломов шейки бедра, ладьевидной кости запястья и костей голени со значительным повреждением мягких тканей.

Коды МКБ-10 распределены по анатомической области: S02 — череп и лицо, S42 — плечевой пояс, S52 — предплечье, S72 — бедро, S82 — голень, S92 — стопа и так далее; открытые переломы отмечаются третьей цифрой кода. Первая помощь универсальна: обезболивание, обездвиживание в том положении, в котором находится конечность, остановка кровотечения и скорейшая доставка к травматологу. Самостоятельное «вправление» запрещено — так повреждаются сосуды и нервы.

Симптомы перелома складываются из общих признаков травмы и надёжных подтверждений, которые различают перелом и обычный ушиб.

Характерные проявления:

• острая боль в момент травмы, усиливающаяся при движении, осевой нагрузке и пальпации;
• быстро нарастающий отёк и кровоподтёк в зоне повреждения;
• деформация конечности: нехарактерный изгиб, укорочение, поворот сегмента;
• патологическая подвижность там, где сустава быть не должно;
• крепитация отломков — хруст при осторожном движении;
• нарушение функции: невозможность встать, наступить, сжать кулак, поднять руку;
• при открытом переломе — рана с торчащими отломками или кровотечением;
• онемение, бледность или похолодание конечности — признаки повреждения нервов и сосудов.

Обратитесь к травматологу при любой травме с сильной болью, деформацией или невозможностью пользоваться конечностью — перелом без смещения легко спутать с ушибом, а рентген это проясняет за минуты. Вызывайте скорую немедленно при открытой ране с кровотечением, видимом смещении, онемении конечности, отсутствии пульса на стопе или кисти и при травмах позвоночника с болью в спине.

Непосредственная причина перелома — воздействие на кость силы, превышающей её прочность: прямого удара, падения, скручивания или резкого сокращения мышц.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты собственного роста — самая частая причина переломов предплечья, шейки бедра, лодыжки;
• дорожно-транспортные происшествия с высокоэнергетическими и множественными переломами;
• падение с высоты с повреждением пяточных костей, таза и позвоночника;
• спортивные травмы: скручивание голени в футболе, падение с велосипеда, приземление после прыжка;
• прямой удар по кости — при драках, бытовых столкновениях, падении предметов;
• остеопороз, снижающий прочность кости в разы, особенно у женщин после менопаузы;
• детский возраст с податливыми костями и небрежностью в играх;
• повторяющиеся микронагрузки у бегунов и военных — стрессовые переломы плюсневых костей и голени;
• дефицит витамина D, кальция, белка и мышечная слабость.

Ускоряющими факторами служат гололёд, плохое освещение лестниц, алкоголь, усталость и невнимательность за рулём. Если перелом произошёл при явной минимальной травме, обследование продолжают в поиске патологической причины — остеопороза или опухолевого поражения кости.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед; при множественных и тяжёлых травмах — команда скорой помощи и хирурги профильных направлений. Задачи обследования: подтвердить перелом, оценить смещение и вовлечение сустава, проверить целость сосудов, нервов и соседних органов.

Программа обследования:

• осмотр с проверкой кожных покровов, деформации и осевой нагрузки;
• оценка неврологического статуса: чувствительность и движения дистальных отделов;
• проверка пульсации, температуры и капиллярного наполнения ниже зоны перелома;
• рентгенография в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов;
• КТ при сложных и внутрисуставных переломах — позвоночника, таза, пяточной кости, плато большеберцовой кости;
• МРТ при скрытых стрессовых переломах, когда рентген ещё ничего не показывает;
• УЗИ и ангиография при подозрении на повреждение сосудов;
• общий анализ крови, группа крови и коагулограмма перед операцией;
• денситометрия пожилым пациентам для оценки остеопороза.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом, растяжением и разрывом связок, вывихом, повреждением мениска и надрывом сухожилия. Решающее значение имеет рентген: он отличает перелом со смещением от стабильной трещины и определяет выбор между консервативным лечением и операцией.

Лечение направлено на точное сопоставление отломков, их надёжную фиксацию до сращения и как можно более раннее возвращение движений. Часть переломов лечится консервативно, часть требует операции — решение принимает травматолог по снимкам.

Базовое лечение:

• первая помощь: обезболивание, иммобилизация шиной с захватом двух соседних суставов, холод и возвышенное положение;
• закрытая репозиция отломков с наложением гипсовой повязки — для переломов без смещения и после успешного вправления;
• гипсовая или полимерная иммобилизация на 4–12 недель в зависимости от локализации и возраста;
• скелетное вытяжение — временный метод при переломах бедра до операции;
• остеосинтез пластинами, винтами или интрамедуллярными стержнями при смещении, внутрисуставных и нестабильных переломах;
• наружная фиксация аппаратом при открытых переломах с повреждением мягких тканей;
• чрескожная фиксация спицами при переломах кисти и стопы;
• обезболивание по схеме и тромбопрофилактика у малоподвижных пациентов.

Хирургическое лечение показано при неудачной закрытой репозиции, значительном смещении, повреждении суставной поверхности, открытых переломах и угрозе для сосудов и нервов: чем точнее восстановлена анатомия, тем ниже риск артроза и тугоподвижности.

Чего делать нельзя: вправлять отломки самостоятельно, нагружать конечность до контрольного рентгена, снимать гипс раньше срока и игнорировать упражнения для свободных суставов — застой отёка и тугоподвижность развиваются быстрее, чем кажется.

Специальной вакцины от переломов не существует, но большинство бытовых и спортивных повреждений предсказуемо и предупреждается простыми мерами:

• ношение шлема при езде на велосипеде, самокате и роликах, защиты для коленей и запястий у начинающих;
• обувь с нескользящей подошвой зимой, трость зимой пожилым людям;
• освещение лестниц и уборка проводов и ковров с проходов дома;
• разминка перед тренировками и наращивание нагрузок не более чем на 10% в неделю;
• питание с достаточным количеством кальция, белка и витамина D;
• денситометрия и лечение остеопороза в группах риска;
• отказ от подъёма тяжестей с наклоном вместо приседания;
• ремни безопасности и детские кресла в автомобиле.

Пациентам, уже перенёсшим один перелом, стоит пройти обследование на остеопороз: профилактика второго перелома начинается с оценки прочности костей.

Реабилитация начинается не после снятия гипса, а с первых дней: движения пальцами, статические напряжения мышц и упражнения для здоровых конечностей ускоряют сращение и предупреждают отёк. После снятия иммобилизации программа включает разработку суставов от пассивных движений к активным, укрепление ослабевших мышц эспандерами и резиновыми лентами, восстановление походки и координации. При переломах нижних конечностей срок разгрузки определяется контрольным рентгеном: от 4–6 недель при простой трещине до 3 месяцев при внутрисуставных повреждениях.

Полезны курсы физиотерапии — магнитотерапия, ультразвук, парафин — и массаж для снятия отёка и спазма. Сроки полного восстановления: от 1–2 месяцев у детей при несложных переломах до 6–12 месяцев при тяжёлых внутрисуставных повреждениях у взрослых. Осложнения при несоблюдении программы — контрактуры, хронический отёк, посттравматический артроз и хромота.

Контрольные рентгены выполняют через 4–6 недель и после снятия иммобилизации. Если сращение задерживается, травматолог может назначить стимулирующие методы — от коррекции витамина D до аппаратов внешней фиксации при ложных суставах.

При любой травме с сильной болью, отёком и ограничением движения запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген в первые часы, правильная иммобилизация и продуманная реабилитация возвращают конечности полную функцию без осложнений.