Переломы костей стопы

Стопа состоит из 26 костей: таранной и пяточной в заднем отделе, ладьевидной, кубовидной и клиновидных в среднем, плюсневых костей и фаланг в переднем. По МКБ-10 переломы костей стопы объединены рубрикой S92 с уточнением по кости, например S92.0 — перелом пяточной кости, S92.1 — таранной, S92.3 — плюсневых костей. Наиболее значимые переломы — пяточной кости при падении с высоты с компрессией тела кости и таранной кости при резком тыльном сгибании стопы: обе кости участвуют в передаче веса и имеют сложное кровоснабжение, поэтому такие переломы часто внутрисуставные и чреваты артрозом и аваскулярным некрозом.

Отдельно выделяют перелом Джонса — перелом основания V плюсневой кости с высоким риском несращения из-за слабого кровоснабжения зоны, и усталостные (маршевые) переломы II–III плюсневых костей у бегунов, танцоров и военнослужащих. Переломы фаланг пальцев чаще всего случаются при ударе о мебель и падении тяжёлого предмета; они неприятны, но заживают быстро при правильной фиксации. Общий принцип: чем ближе кость к передаче веса и чем внутрисуставнее перелом, тем точнее нужно сопоставление и тем дольше восстановление.

Общие признаки переломов стопы — боль при опоре и пальпации, отёк тыла или подошвы, ограничение ходьбы; конкретные проявления зависят от повреждённой кости.

Характерные проявления:

• резкая боль в стопе при наступании и невозможность ходить в нормальной походке;
• отёк тыла стопы и кровоподтёк, появляющиеся за часы;
• боль при точном надавливании на конкретную кость, например основание V плюсневой или пятку;
• уплощение пятки, расширение и гематома подошвы при переломе пяточной кости;
• боль в среднем отделе стопы и отёк свода при переломе таранной и ладьевидной костей;
• постепенное нарастание боли после длительного бега без единой травмы — признак стрессового перелома;
• деформация и болезненность пальца после удара, невозможность им двигать;
• онемение и распирание при выраженном отёке и сдавлении мягких тканей.

Обратитесь к травматологу, если после травмы боль в стопе не даёт наступать в течение суток. Срочно обратитесь за помощью при падении с высоты с болью в пятках, резко нарастающем отёке и онемении пальцев, а также при боли в стопе у бегуна, которая не проходит в покое за 2–3 недели.

Кости стопы повреждаются при осевом ударе, скручивании и повторяющихся микронагрузках; каждая кость имеет свой типичный механизм травмы.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты с приземлением на пятки — типичная причина перелома пяточной кости;
• резкое тыльное сгибание стопы при ДТП и спорте — механизм перелома таранной кости;
• подворачивание стопы с отрывным переломом основания V плюсневой кости;
• удар тяжёлым предметом по стопе и падение груза на ногу;
• удар пальцем о мебель, спортивные и бытовые травмы фаланг;
• усталостные переломы при беге, марш-бросках и танцах на фоне резкого роста нагрузок;
• остеопороз и дефицит витамина D, снижающие прочность костей;
• жёсткая или изношенная обувь и бег по асфальту без амортизации.

Стрессовые переломы чаще появляются при резком увеличении дистанции и количества тренировок без адаптации, у людей с низким весом и у спортсменок с нарушением менструального цикла. Постепенная прогрессия нагрузок и хорошая обувь снижают риск больше, чем любые укрепляющие добавки.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед; для пяточной и таранной костей стандарт требует КТ. Задачи обследования — определить, какая кость повреждена, внутрисуставной ли перелом, каково смещение и не пострадали ли своды стопы.

Программа обследования:

• осмотр: локализация боли и отёка, состояние сводов стопы, сравнение со здоровой стопой;
• рентгенография стопы в нескольких проекциях, при пяточной кости — с оценкой угла Бёлера;
• спиральная КТ пяточной и таранной костей — обязательный метод для внутрисуставных переломов;
• МРТ при подозрении на стрессовый перелом с нормальной рентгенограммой;
• рентгенография обеих стоп у детей для сравнения ростковых зон;
• обследование позвоночника при падении с высоты: компрессионные переломы позвонков нередко сочетаются с переломами пяток;
• оценка сосудов и чувствительности при выраженном отёке;
• контрольные снимки на этапах сращения.

Дифференциальную диагностику проводят с растяжением и разрывом связок голеностопа, ушибом стопы, переломом лодыжек и разрывом сухожилий. Стрессовый перелом на раннем сроке не виден на рентгене, поэтому при типичной боли у бегуна МРТ или повторный снимок через 2–3 недели обязательны.

Лечение зависит от кости и смещения: фаланги и часть переломов плюсневых костей лечатся фиксацией, пяточная и таранная кости при смещении требуют операции.

Базовое лечение:

• гипсовая или полимерная повязка, ортез-ботинок с разгрузкой стопы при переломах без смещения;
• обувь с жёсткой подошвой и разгрузочный ортез при некоторых переломах плюсневых костей;
• обезболивание НПВС, холод в первые сутки, возвышенное положение стопы;
• ходьба на костылях без опоры на ногу на срок, назначенный врачом;
• при стрессовых переломах — покой от бега на 6–8 недель с разгрузочным ботинком;
• пункция при крупных гематомах пяточной зоны;
• постепенное возвращение осевой нагрузки по контрольным снимкам.

Хирургическое лечение:

• остеосинтез пластиной и винтами при внутрисуставных и смещённых переломах пяточной кости;
• открытая репозиция с фиксацией при переломах таранной кости с риском аваскулярного некроза;
• внутрикостный винт при переломе Джонса и таранной кости;
• фиксация спицами при переломах фаланг с грубым смещением;
• артродез суставов стопы при тяжёлой посттравматической деформации в отдалённом периоде.

Чего делать нельзя: наступать на ногу раньше назначенного срока при переломах пяточной, таранной и плюсневых костей, греть и парить стопу в первые дни, продолжать бег через боль в надежде, что пройдёт, и отказываться от костылей при внутрисуставных переломах.

Снизить риск переломов костей стопы помогают:

• постепенное наращивание беговых и маршевых нагрузок, чередование тренировок с отдыхом;
• беговая и повседневная обувь с амортизацией, своевременная замена изношенных кроссовок;
• осторожность на высоте: страховка, устойчивые стремянки, освещение;
• защита стоп на производстве: жёсткая обувь с металлическим подноском;
• профилактика остеопороза: денситометрия, кальций, витамин D по назначению врача;
• упражнения на укрепление мышц стопы и голени, тренировка равновесия;
• осторожность на льду и лестницах, нескользящая подошва.

Пациентам после перелома стопы важно восстановить биомеханику: индивидуальные ортопедические стельки и курс ЛФК снижают риск повторных травм и посттравматического плоскостопия.

Сроки сращения различаются: фаланги и плюсневые кости заживают за 4–6 недель, стрессовые переломы — за 6–8, пяточная кость — за 8–12 недель с запретом осевой нагрузки на большую часть этого срока, таранная — от 8–12 недель. Первая фаза восстановления — разгрузка и упражнения для свободных суставов и мышц голени без нагрузки на стопу. Вторая фаза после разрешения осевой нагрузки — восстановление походки, укрепление мышц стопы с резиновой лентой, перекаты с пятки на носок, подъёмы на носки.

После внутрисуставных переломов пяточной и таранной костей восстановление занимает 4–6 месяцев, и главная задача — предупредить посттравматический артроз подтаранного сустава: помогает дозированная нагрузка, ЛФК, плавание, велотренажёр. Индивидуальные стельки корректируют биомеханику после сращения. Контрольные осмотры травматолога-ортопеда с рентгеном нужны на каждом этапе: перед началом нагрузки, при возвращении к бегу и работе на ногах.

После травмы стопа болит, отекает и не даёт наступать на ногу, а боль у бегуна не проходит за две недели — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Точная диагностика и правильная разгрузка сохраняют своды стопы и нормальную походку.