Разрыв связок

Связки — плотные пучки соединительной ткани, соединяющие кости и ограничивающие избыточные движения в суставе. Повреждение делят на три степени: I — растяжение с микроразрывами части волокон, II — частичный разрыв с сохранением стабильности, III — полный разрыв с нестабильностью сустава. Код МКБ-10 зависит от локализации: разрывы связок колена — S83.3–S83.6, голеностопа и стопы — S93.4, запястья и кисти — S63.5–S63.6. Наиболее значимые травмы — разрыв передней крестообразной связки колена и тяжёлые повреждения связок голеностопа; отдельно выделяют травму большого пальца лыжника — разрыв внутренней боковой связки первого пястно-фалангового сустава кисти.

Отличие разрыва от ушиба и растяжения — механическая нестабильность: при полном разрыве сустав избыточно смещается под нагрузкой, что проверяется специальными тестами. Связки заживают рубцом, и качество заживления зависит от степени повреждения и правильной иммобилизации в первые недели. Полные разрывы передней крестообразной связки у активных людей не срастаются самостоятельно и требуют артроскопической пластики, тогда как большинство разрывов связок голеностопа лечатся консервативно с хорошим результатом при грамотной программе восстановления.

Ключевые признаки — резкая боль в момент травмы, быстрый отёк, синяк и чувство нестабильности сустава; выраженность зависит от степени повреждения.

Характерные проявления:

• острая боль в месте травмы, усиливающаяся при движении, повторяющем механизм повреждения;
• ощущение щелчка или выстрела внутри сустава при полном разрыве;
• отёк и кровоподтёк, распространяющиеся вокруг сустава в первые сутки;
• чувство подкашивания, смещения и нестабильности сустава при ходьбе;
• ограничение опоры: больно наступать на стопу или опираться на ногу;
• болезненность при прощупывании по ходу связки;
• избыточная подвижность сустава при проверке стабильности врачом;
• при застарелых разрывах — повторные подвёртывания и отёки после малейшей нагрузки.

Обратитесь к травматологу, если после травмы сустав отёк, болит и не держит опору. Срочно обратитесь за помощью при деформации сустава, невозможности шевелить пальцами, обширной гематоме и онемении — нужно исключить вывих, перелом и повреждение сосудов и нервов.

Связка рвётся, когда сустав смещается за пределы физиологического объёма движения — при подвороте, скручивании, ударе или падении.

Основные причины и факторы риска:

• подворачивание стопы внутрь на неровной поверхности, с бордюра, на льду;
• резкая ротация корпуса на опорной ноге в игровых видах спорта;
• прямой удар по колену сбоку — типичный механизм разрыва боковых связок;
• катание на лыжах со скручиванием колена и травмой большого пальца в петле палки;
• падение на вытянутую руку с повреждением связок запястья;
• силовые упражнения с непрогретыми суставами и без разминки;
• слабость мышц-стабилизаторов и нарушение проприоцепции после прежних травм;
• усталость и снижение координации в конце длительных тренировок.

Риск выше при обуви с тонкой подошвой, изношенных кроссовках, игре на неровном покрытии и недостаточном разогреве. Проприоцептивные упражнения и укрепление мышц голени и бедра заметно снижают частоту повторных разрывов.

Диагноз устанавливает травматолог; задачи обследования — определить степень повреждения связки, проверить стабильность сустава и исключить перелом и повреждение хряща.

Программа обследования:

• осмотр: локализация боли и отёка, сравнение со здоровым суставом;
• тесты стабильности: Лахмана и передний выдвижной ящик для крестообразных связок, вальгус и варус для боковых связок колена, передний выдвижной ящик голеностопа;
• рентгенография сустава для исключения перелома и отрывного перелома по ходу связки;
• МРТ — основной метод визуализации степени разрыва и сопутствующего повреждения менисков и хряща;
• УЗИ связок и сухожилий как дополнение, особенно для голеностопа;
• проверка сосудов и чувствительности при выраженном отёке;
• при хронической нестабильности — стрессовая рентгенография;
• оценка мышечной силы и походки при планировании реабилитации.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом, переломом лодыжек и основания V плюсневой кости, разрывом мениска, вывихом и повреждением сухожилий. Отрывной перелом по ходу связки меняет тактику, поэтому при значимой травме рентген обязателен, а не только МРТ.

Большинство разрывов связок лечится консервативно; операция необходима при полных разрывах передней крестообразной связки, хронической нестабильности сустава и отрыве связки с костным фрагментом.

Базовое лечение:

• в первые дни: покой, холод, компрессия и возвышенное положение, отказ от нагрузок через боль;
• НПВС в первые дни для боли и отёка по назначению врача;
• ортез или эластичная фиксация с ограничением движения, повреждающего связку;
• ходьба с частичной разгрузкой по боли, с тростью при необходимости;
• ранние безопасные упражнения: движения в доступной амплитуде, статическое напряжение мышц;
• ЛФК с 1–2 недели: восстановление амплитуды, затем силы и проприоцепции на балансировочных подушках;
• контрольный осмотр через 1–2 недели с оценкой стабильности.

Хирургическое лечение:

• артроскопическая пластика передней крестообразной связки сухожильным трансплантатом у активных пациентов;
• пластика связок голеностопа при хронической нестабильности после неэффективной ЛФК;
• шов внутренней боковой связки большого пальца кисти при полном разрыве у лыжников;
• фиксация отрывного костного фрагмента связки;
• артроскопическое лечение сопутствующих повреждений менисков и хряща.

Чего делать нельзя: нагружать сустав через боль в первые дни, массировать и греть свежую гематому, полностью обездвиживать сустав на недели без ЛФК и возвращаться в спорт до восстановления силы и координации — это главная причина повторных разрывов.

Профилактика разрывов связок строится на укреплении мышц и координации:

• проприоцептивный тренинг: упражнения на нестабильных платформах, баланс, стояние на одной ноге;
• силовые упражнения для мышц голени, бедра и ягодиц;
• разминка перед тренировками и играми, восстановление между нагрузками;
• обувь по виду спорта и поверхности, своевременная замена изношенных кроссовок;
• ортез или тейпирование при возвращении к спорту после прежней травмы;
• осторожность на льду и неровных поверхностях, нескользящая подошва;
• контроль веса и постепенное наращивание тренировочных объёмов.

После уже случившегося разрыва главное профилактическое действие — закончить программу реабилитации до восстановления силы и проприоцепции: большинство повторных разрывов происходит при незавершённом восстановлении.

Сроки восстановления зависят от степени и локализации: растяжение и частичный разрыв связок голеностопа заживают за 3–6 недель, полный разрыв боковых связок — за 6–12 недель, пластика передней крестообразной связки требует 6–9 месяцев до возвращения в контактный спорт. Программа реабилитации поэтапна: контроль боли и отёка, восстановление амплитуды, сила мышц, проприоцепция и баланс, затем бег, прыжки и игровые движения под контролем специалиста ЛФК.

Критерии возвращения в спорт — равная со здоровой стороной сила мышц, уверенная координация и отсутствие боли и нестабильности при функциональных тестах. Застарелая нестабильность развивается при пропуске реабилитации и корректируется пластикой, но лучше её предотвратить. Контрольные осмотры травматолога проводят на каждом этапе; при повторных подвёртываниях после полного курса ЛФК обсуждается хирургическая стабилизация.

После травмы сустав отекает, болит и подкашивается при ходьбе — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Точная оценка степени разрыва и грамотная реабилитация возвращают суставу стабильность и защищают от повторных травм.