Вывих предплечья

Вывих предплечья — смещение костей предплечья (лучевой и локтевой) относительно плечевой кости в локтевом суставе. По направлению смещения выделяют задние вывихи — около 90% случаев, возникающие при падении на разогнутую вытянутую руку, передние и боковые — реже; отдельно выделяют дивергирующий вывих, при котором кости предплечья расходятся в стороны, — самый редкий и тяжёлый вариант. Травма почти всегда сопровождается разрывом коллатеральных связок и капсулы сустава.

Особенность локтевого сустава — тесное соседство с сосудисто-нервными пучками: позади сустава проходит локтевой нерв, впереди — срединный нерв и плечевая артерия, поэтому каждый вывих требует оценки пульсации и чувствительности кисти. В трети случаев вывих сочетается с переломами: венечного отростка локтевой кости, головки лучевой кости, надмыщелков плеча; сочетание вывиха с переломами венечного отростка и головки лучевой кости называют «ужасной триадой» — нестабильное повреждение, требующее оперативного лечения. В МКБ-10 травмы этой области кодируются рубрикой S53.

Вывих предплечья чаще встречается у молодых активных людей и спортсменов — при падениях в гимнастике, борьбе, катании на коньках и роликах. Прогноз при своевременном лечении хороший, но локтевой сустав склонен к тугоподвижности: преждевременная длительная иммобилизация или, наоборот, слишком ранние нагрузки одинаково портят результат. Восстановление полного разгибания может занимать до 3–6 месяцев.

Клиника яркая, диагноз обычно не вызывает сомнений уже при осмотре.

Характерные проявления:

• выраженная деформация локтевого сустава и вынужденное полусогнутое положение руки;
• резкая боль, усиливающаяся при любой попытке движения;
• быстрый нарастающий отёк вокруг сустава;
• отсутствие активных движений и пружинящее сопротивление при пассивных;
• онемение и покалывание пальцев — при раздражении нервов;
• бледная, холодная кисть с ослабленным пульсом — при сдавлении сосудов;
• кровоподтёки в области локтя через несколько часов;
• боль в запястье и предплечье при сопутствующих переломах;
• ощущение нестабильности и щелчков после вправления при разрыве связок.

Обратитесь к травматологу немедленно после любой травмы с деформацией локтя — чем раньше выполнено вправление, тем меньше отёк и осложнения. Срочно вызывайте скорую помощь при бледной холодной кисти, отсутствии пульса на запястье, нарастающем онемении пальцев: это признаки повреждения сосуда или нерва, требующие экстренного вмешательства.

Причина всегда травматическая — приложение силы, превышающей прочность связок и капсулы сустава.

Основные причины и факторы риска:

• падение на вытянутую разогнутую руку с опорой на ладонь — самый частый механизм;
• спортивные травмы: гимнастика, борьба, велосипед, ролики, коньки;
• автодорожные и производственные травмы с высокой энергией воздействия;
• прямой удар по согнутому локтю — для передних вывихов;
• сильный рывок за руку у детей — с подвывихом головки лучевой кости;
• недостаточная тренированность связочного аппарата;
• перенесённые вывихи и разрывы связок — предрасположенность к повторным травмам;
• нарушения техники приземления при прыжках.

Повторные вывихи при минимальных нагрузках говорят о хронической нестабильности сустава из-за несращённых или недолеченных связок — такая ситуация требует специализированного обследования и чаще всего операции.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: подтвердить вывих и направление смещения, найти сопутствующие переломы и обязательно оценить состояние сосудов и нервов.

Программа обследования:

• осмотр с оценкой деформации, вынужденного положения и кожных покровов;
• оценка пульсации на запястье, цвета и температуры кисти до и после вправления;
• проверка чувствительности и движений пальцев — срединный, локтевой и лучевой нервы;
• рентгенография локтевого сустава в двух проекциях — обязательна до вправления;
• КТ сустава — при подозрении на внутрисуставные переломы и перед операцией;
• МРТ — после вправления при подозрении на разрывы связок и хроническую нестабильность;
• УЗДГ сосудов руки при сомнениях в кровотоке;
• рентген-контроль после вправления — подтверждение точности сопоставления;
• при хронической нестабильности — тесты на варусную и вальгусную устойчивость.

Дифференциальную диагностику деформации локтя проводят с надмыщелковым переломом плечевой кости (особенно у детей), изолированными переломами головки лучевой кости и венечного отростка. Ключевой принцип: рентген до вправления — обязательный этап, вправление вслепую без снимка недопустимо.

Лечение начинается с экстренного вправления и продолжается грамотной иммобилизацией и реабилитацией; сроки определяются сопутствующими повреждениями.

Базовое лечение:

• вправление вывиха под адекватной анестезией — местной или проводниковой, у детей — под седацией;
• рентген-контроль после вправления;
• иммобилизация задней гипсовой лонгетой 7–14 дней — не дольше, чтобы не заработать контрактуру;
• холод на сустав первые сутки, возвышенное положение руки;
• НПВС для снятия боли и отёка;
• ранняя ЛФК: движения пальцами и кистью с первых дней, разработка локтя после снятия лонгеты;
• контроль нейрососудистого статуса в первые сутки после вправления.

Хирургическое лечение:

• остеосинтез переломов при сочетанных повреждениях («ужасная триада»);
• пластика или фиксация коллатеральных связок при нестабильности;
• чрескожная фиксация спицами при неудержимом вывихе;
• аппарат внешней фиксации при выраженной нестабильности с переломами.

Чего делать нельзя: пытаться вправить локоть самостоятельно или силой знакомых (риск перелома и повреждения нервов), тянуть и выравнивать руку на месте происшествия, носить гипс дольше 3 недель без разработки — именно затянутая иммобилизация, а не сама травма, чаще всего оставляет тугоподвижность.

Специфической профилактики травм локтя не существует, но снизить риски вполне реально:

• защитные налокотники в роликах, скейте, велосипеде;
• обучение правильному падению в спорте с высоким риском — на бок, с группировкой;
• укрепление мышц плечевого пояса и предплечий;
• осторожность на льду и скользких покрытиях;
• полноценная реабилитация после вывихов и растяжений — профилактика нестабильности;
• у детей — контроль взрослого при играх с рывками за руку;
• обращение к врачу после любой травмы локтя с отёком, даже если деформации нет.

Пациентам с перенёсшим вывихом локтя важно до конца пройти программу ЛФК: недолеченная связка — главная причина повторного вывиха при следующем падении.

Реабилитация — центральная часть лечения вывиха предплечья: локтевой сустав плохо переносит и покой, и насилие над движениями. В первые 7–14 дней, пока рука в лонгете, работают пальцы, кисть и плечо — это поддерживает кровоток и не даёт развиться отёку. После снятия иммобилизации начинается постепенная разработка: сначала маятниковые и облегчённые движения, затем пассивная разработка с инструктором ЛФК. Цель первых недель — вернуть сгибание; полное разгибание восстанавливается дольше, до 2–3 месяцев, и торопить его форсированным «разгибанием через боль» нельзя — это провоцирует оссифицирующий миозит.

При сочетанных переломах и операциях сроки смещаются: разработка начинается позже, но принцип тот же — регулярность важнее интенсивности. Физиотерапия (магнит, ультразвук) и при необходимости массаж предплечья дополняют ЛФК. При хронической нестабильности реабилитация включает упражнения на укрепление мышц-стабилизаторов сустава.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: у большинства пациентов объём движений восстанавливается полностью за 2–3 месяца, при сочетанных переломах — за 4–6 месяцев. Контрольные точки: осмотр травматолога через 1, 3 и 6 недель, контроль рентгена при оперированных переломах; при сохраняющемся ограничении разгибания через 3 месяца — повторная консультация.

Если после падения локоть деформирован и не сгибается — не тяните время: запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или обратитесь в травмпункт. Раннее вправление и правильно построенная разработка возвращают локтю полный объём движений, тогда как затянутая иммобилизация оставляет тугоподвижность на годы.