Вывих стопы

Вывих стопы — смещение суставных поверхностей в суставах стопы с разрывом капсулы и связок. По локализации различают вывихи голеностопного сустава (обычно с переломом лодыжек), подтаранные вывихи — смещение таранной кости относительно пяточной и ладьевидной, вывихи среднего отдела стопы (Шопарова сустава) и предплюсне-плюсневые (Лисфранка), а также вывихи пальцев. Травма относится к тяжёлым: средняя и высокая энергия воздействия — падение с высоты с приземлением на стопу, дорожные происшествия, скручивающие механизмы при беге и футболе.

Ключевая анатомическая особенность — кровоснабжение таранной кости, которое идёт через окружающие связки и скудные сосудистые пути: при её вывихе или переломе риск аваскулярного некроза высок, особенно при задержке лечения. Кожа над деформацией натягивается и за считанные часы может некротизироваться — отсюда правило экстренного вправления. Часть вывихов стопы — открытые, особенно при дорожных травмах, что добавляет риск инфекции. В МКБ-10 травмы этой области кодируются рубрикой S93.

Прогноз при экстренном лечении и соблюдении сроков разгрузки хороший: ходьба восстанавливается за 3–6 месяцев. Но недолеченные вывихи среднего отдела стопы оставляют плоско-вальгусную деформацию, хроническую нестабильность и артроз, поэтому помимо экстренного вправления значение имеет полноценная реабилитация и контроль сращения связок.

Клиника выраженная, спутать с лёгкой травмой сложно.

Характерные проявления:

• выраженная деформация стопы и вынужденное её положение;
• резкая боль, невозможность наступить на ногу;
• быстрый нарастающий отёк с натяжением и блеском кожи над деформацией;
• кровоподтёки на стопе и лодыжках;
• бледность и похолодание пальцев при сдавлении сосудов;
• онемение и покалывание в стопе;
• визуально укороченная или распластанная стопа при среднеотделочных вывихах;
• пузыри с кровянистым содержимым на коже при выраженном отёке;
• при открытых вывихах — рана с выходом костных поверхностей.

Обратитесь к травматологу немедленно — при любой деформации стопы после травмы счёт идёт на часы: задержка с вправлением ведёт к некрозу кожи и осложняет дальнейшее лечение. Срочно вызывайте скорую помощь при бледных холодных пальцах, отсутствии пульса на стопе, нарастающем онемении и при открытой ране.

Причина — высокоэнергетическая травма, превышающая прочность связок и капсул суставов стопы.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты с приземлением на стопу;
• автодорожные и производственные травмы;
• скручивающий механизм при беге, футболе, прыжках с резкой сменой направления;
• падение тяжёлого предмета на стопу;
• неудачное приземление после прыжка с приземлением на край ступни;
• ношение обуви с неустойчивой подошвой на лестницах и неровных поверхностях;
• перенесённые разрывы связок голеностопа — снижение стабильности;
• остеопороз и неврологические нарушения походки у пожилых.

Повторные подвывихи при минимальных нагрузках — признак хронической нестабильности суставов стопы после недолеченной травмы: такая ситуация требует специализированного обследования, часто с КТ и МРТ, и нередко операции на связках.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: определить локализацию и направление вывиха, найти сопутствующие переломы и экстренно оценить кровоснабжение стопы.

Программа обследования:

• осмотр деформации, кожи, наличие ран и пузырей;
• оценка пульсации на стопе, цвета и температуры пальцев до и после вправления;
• рентгенография стопы и голеностопа в трёх проекциях — до вправления;
• КТ стопы — обязательна при сложных вывихах и перед операцией: карта всех переломов;
• МРТ — в отложенном порядке для оценки связок и хрящей;
• рентген обеих стоп при неясных повреждениях Лисфранка — сравнительный;
• рентген-контроль после вправления;
• мониторинг кожи в первые сутки — признаки пузырей и некроза;
• при открытых травмах — бактериологическое исследование раны.

Дифференциальную диагностику деформаций стопы проводят с переломами лодыжек, переломо-вывихами Лисфранка, разрывом дельтовидной связки и тяжёлым растяжением голеностопа. Ключевой принцип: при любой грубой деформации стопы рентген выполняется до любых манипуляций, а КТ — до решения об операции.

Лечение строится на экстренном вправлении и удержании сустава до заживления связок; сроки разгрузки определяются повреждёнными структурами.

Базовое лечение:

• экстренное закрытое вправление под анестезией — в идеале в первые часы после травмы;
• иммобилизация гипсовой повязкой или жёстким ортезом 4–6 недель;
• при нестабильности после вправления — чрескожная фиксация спицами;
• строгая разгрузка ноги: ходьба на костылях без опоры на стопу;
• холод и возвышенное положение в первые дни, контроль кожи ежедневно;
• НПВС для боли и отёка;
• профилактика тромбоза при длительной разгрузке — по назначению врача;
• наблюдение за таранной костью до года — исключение аваскулярного некроза.

Хирургическое лечение:

• открытая репозиция и фиксация — при неудачном закрытом вправлении, интерпозиции тканей, переломо-вывихах;
• первичная хирургическая обработка при открытых вывихах;
• остеосинтез сопутствующих переломов лодыжек и костей среднего отдела;
• пластика связок и корригирующие операции при хронической нестабильности и деформации.

Чего делать нельзя: наступать на стопу до разрешения врача даже при хорошем самочувствии, самостоятельно «вправлять» стопу, ждать несколько дней «пока отёк пройдёт» — некроз кожи над вывихом развивается за часы, греть ногу в первые дни.

Профилактика высокоэнергетических травм стопы сводится к разумной осторожности и здоровью связок:

• крепкая обувь с устойчивой подошвой на работе, в походах и на льду;
• безопасность при работе на высоте и лестницах;
• укрепление мышц голени и стопы — тренированный мышечный корсет снижает амплитуду травматического смещения;
• полноценное лечение разрывов связок голеностопа — недолеченная связка ведёт к нестабильности;
• проприоцептивные тренировки (упражнения на баланс) у спортсменов;
• осторожность при прыжках с высоты и приземлениях;
• контроль остеопороза у пожилых;
• своевременное обращение после любой травмы стопы с отёком и невозможностью опоры.

Спортсменам после травм связок голеностопа стоит пройти курс балансировочных упражнений — доказанная профилактика повторных подвывихов.

Реабилитация после вывиха стопы занимает 3–6 месяцев и делится на этапы. В период иммобилизации работают свободные суставы: пальцы, колено, тазобедренный сустав — это поддерживает кровоток и предотвращает тромбоз. После снятия гипса начинается восстановление движений в голеностопе: сначала щадящая разработка, затем упражнения на проприоцепцию — баланс на нестабильной опоре, подъёмы на носки. Опора на стопу наращивается постепенно по решению врача, обычно с 4–8 недель в зависимости от повреждённых структур.

При вывихах с вовлечением таранной кости контроль продолжается до года: рентген и МРТ следят за признаками аваскулярного некроза — его раннее выявление меняет тактику. Физиотерапия, массаж и ортопедические стельки поддерживают восстановление походки; при остаточной нестабильности среднеотделочных суставов возможны операции на связках.

Прогноз при экстренном лечении благоприятный: большинство пациентов возвращаются к обычной ходьбе и работе за 3–6 месяцев, спортсмены — с полноценной подготовкой за 4–6 месяцев. Осложнения — аваскулярный некроз таранной кости, посттравматический артроз и хроническая нестабильность — развиваются при задержке лечения и несоблюдении сроков разгрузки. Контрольные точки: осмотр травматолога каждые 2–4 недели в первые месяцы.

Если после травмы стопа деформирована и на неё невозможно наступить — не ждите, что «отёк пройдёт сам»: запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или вызовите скорую. Часы, а не дни определяют исход при вывихе стопы: экстренное вправление и правильная реабилитация возвращают полноценную ходьбу.