Вывихи кисти

Вывихи кисти объединяют повреждения лучезапястного сустава, костей запястья и суставов пальцев. Самый значимый вариант — перилунарный вывих: при падении с опорой на разогнутую кисть полулунная кость остаётся на месте, а остальные кости запястья вместе с головчатой смещаются к тылу; изолированный вывих полулунной кости — редкий и ещё более опасный вариант. Эти травмы легко пропускаются: деформация бывает умеренной, а на неинформированном рентгене детали запястья плохо читаются, между тем несвоевременное лечение ведёт к аваскулярному некрозу полулунной кости и тяжёлому артрозу.

Вторая группа — вывихи пальцев: пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, при ударах кончиком пальца (волейбол, баскетбол), рывках и падениях. Большинство вправляется амбулаторно за минуты, но тыльный вывих большого пальца в пястно-фаланговом суставе может быть не вправимым закрыто из-за защемления сухожилия — тогда нужна операция. В МКБ-10 травмы этой области кодируются рубрикой S63: S63.0 — вывихи запястья, S63.1 — вывихи пальцев.

Частая сопутствующая проблема запястья — повреждение срединного нерва: при перилунарных вывихах нерв сдавливается смещёнными костями, и нарастающее онемение первого-третьего пальцев — тревожный признак. Прогноз при раннем лечении хороший; запоздалые и пропущенные вывихи запястья оставляют стойкую тугоподвижность, хроническую нестабильность и артроз.

Проявления зависят от уровня повреждения — запястье или пальцы.

Характерные проявления:

• боль и отёк в области запястья после падения с опорой на ладонь;
• ограничение сгибания и разгибания кисти, боль при попытке сжать кулак;
• деформация контура запястья — «ступенька» на тыле при перилунарном вывихе;
• онемение и покалывание первого-третьего пальцев — признак сдавления срединного нерва;
• видимая деформация пальца с невозможностью согнуть его при вывихе сустава;
• пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания вывихнутого пальца;
• кровоподтёки на тыле кисти через несколько часов;
• боль при опоре на ладонь и отталкивании;
• ощущение щелчков и нестабильности после вправления.

Обратитесь к травматологу сразу после травмы с деформацией или выраженной болью в запястье и пальцах — и обязательно при онемении пальцев. Срочно обратитесь за помощью при нарастающем онемении кисти, бледности пальцев и невозможности двигать ими: сдавление нерва и сосудов при вывихе запястья требует экстренного вправления.

Причина — травма с приложением силы через кисть или пальцы.

Основные причины и факторы риска:

• падение с опорой на разогнутую вытянутую кисть — ведущий механизм вывихов запястья;
• спортивные травмы: волейбол, баскетбол, гимнастика, единоборства;
• удар кончиком пальца по мячу или твёрдому предмету — вывихи межфаланговых суставов;
• рывок за палец при играх и контактных видах спорта;
• автодорожные и производственные травмы;
• падение на кисть с весом (на спине, с высоты) — высокая энергия;
• перенесённые повреждения связок запястья — нестабильность;
• недостаточная разминка и защита кистей в спорте.

Повторные подвывихи пальцев при лёгких нагрузках — признак недолеченной травмы связок (повреждение суставной пластинки): такая ситуация требует оценки и часто фиксации или операции, иначе палец будет выскакивать годами.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи: определить уровень и направление вывиха, найти сопутствующие переломы, оценить срединный нерв.

Программа обследования:

• осмотр деформации, отёка, оценка движений каждого пальца;
• тест чувствительности первого-третьего пальцев — срединный нерв;
• рентгенография кисти и запястья в трёх проекциях — вывихи запястья легко пропускаются;
• сравнительные снимки здоровой кисти при неясной картине;
• КТ запястья — при подозрении на перилунарный вывих и переломы костей запястья;
• МРТ — для оценки связок и суставной пластинки при хронической нестабильности;
• рентген-контроль после вправления;
• тесты на стабильность сустава пальца после вправления — проверка на повторный подвывих;
• при давних травмах — МРТ на аваскулярный некроз полулунной кости.

Дифференциальную диагностику проводят с переломами ладьевидной кости и основания пястных костей, растяжениями и разрывами связок, ушибами запястья. Ключевой принцип: нормальный рентген при выраженной боли в запястье после падения — повод для КТ или повторного снимка через неделю, а не для успокоения.

Тактика зависит от уровня: пальцы вправляются быстро, запястье требует аккуратности и часто фиксации.

Базовое лечение:

• вправление вывихов пальцев под местной анестезией — чаще амбулаторно, за минуты;
• после вправления пальца — фиксация пальца к соседнему пальцу лейкопластырем на 2–3 недели;
• вправление перилунарного вывиха под анестезией с рентген-контролем;
• иммобилизация запястья гипсовой повязкой 4–6 недель при вывихах костей запястья;
• чрескожная фиксация спицами при нестабильности после вправления;
• холод и возвышенное положение в первые дни, НПВС;
• контроль чувствительности пальцев после вправления запястья;
• ранняя разработка пальцев при иммобилизации запястья — против тугоподвижности.

Хирургическое лечение:

• открытое вправление при неудачном закрытом и при защемлении сухожилия (тыльный вывих большого пальца);
• фиксация связок и суставной пластинки при хронической нестабильности пальцев;
• операции при аваскулярном некрозе и посттравматическом артрозе костей запястья.

Чего делать нельзя: вправлять пальцы самостоятельно и просить «щёлкнуть» знакомых (под вывихом может быть перелом основания фаланги), тянуть палец силой, терпеть онемение кисти после травмы — сдавление срединного нерва не ждёт, греть запястье в первые дни.

Профилактика вывихов кисти — защита рук и здоровые связки:

• защитные перчатки и фиксаторы в роликах, скейте, единоборствах;
• обучение правильному падению — группировка вместо опоры на выпрямленную кисть;
• укрепление мышц предплечья и кисти;
• полноценное лечение растяжений и подвывихов пальцев — недолеченная связка выскакивает годами;
• фиксация пальца к соседнему лейкопластырем при возвращении в спорт;
• осторожность на льду и скользких поверхностях;
• обращение к врачу после любой травмы запястья с отёком и болью при опоре;
• контроль МНО и свёртывания у пациентов на антикоагулянтах — у них даже мелкие травмы дают крупные гематомы.

Спортсменам с хронической нестабильностью пальцев стоит обсудить с врачом тейпирование и фиксаторы перед тренировками.

После вправления пальца разработка начинается рано: фиксация к соседнему пальцу не отменяет движений — палец разрабатывается вместе с ним, полная функция возвращается за 3–6 недель. При вывихах костей запястья период иммобилизации 4–6 недель сменяется поэтапной разработкой: сначала пассивные движения, затем активные с сопротивлением; восстановление полного объёма занимает 2–4 месяца, сила хвата возвращается дольше всего.

Реабилитация при перилунарных вывихах включает длительный контроль полулунной кости: рентген и МРТ через 3, 6 и 12 месяцев исключают аваскулярный некроз. При хронической нестабильности пальцев реабилитация строится на укреплении мышц-стабилизаторов и тейпировании при нагрузках. Риск посттравматического артроза запястья существует при тяжёлых и запоздало леченных вывихах — регулярный контроль выявляет изменения рано.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: пальцы восстанавливаются почти всегда полностью, запястье — у большинства пациентов с сохранением полного объёма движений. Контрольные точки: осмотр травматолога через 1–2 недели после вправления, рентген-контроль при иммобилизации запястья, контроль чувствительности пальцев при повреждениях на уровне запястья.

Если после падения или удара кисть деформирована, палец не сгибается или пальцы онемели — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду или обратитесь в травмпункт. Раннее вправление и терпеливая разработка возвращают кисти полный объём движений, тогда как самолечение оставляет нестабильные пальцы и тугое запястье.