Закрытый перелом

Закрытый перелом — полное или частичное нарушение целости кости без повреждения кожных покровов в зоне травмы. Код МКБ-10 зависит от локализации: например, S72.0 — перелом шейки бедра, S52.5 — дистальный перелом лучевой кости, S82.1 — перелом большеберцовой кости. Частота локализаций имеет возрастные особенности: у детей — надмыщелковые переломы плеча, у молодых — спортивные и дорожно-транспортные травмы, у пожилых — шейка бедра и дистальный отдел предплечья на фоне остеопороза.

Классифицируют переломы по линии излома (поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые), по смещению (без смещения и со смещением отломков по длине, ширине, под углом), по количеству (единичные и множественные). У детей часто встречаются поднадкостничные переломы по типу «зелёной ветки», у пожилых — вколоченные. От открытого закрытый отличается сохранностью кожи, что снижает риск инфекции, но не исключает повреждения сосудов, нервов и внутренних органов при высокой энергии травмы.

Сращение кости проходит стадии: гематома и воспаление (первые дни), формирование мозоли из хрящевой и костной ткани (2–6 недель), консолидация и ремоделирование (месяцы до года). На скорость влияют возраст, локализация, кровоснабжение отломков, качество репозиции и соблюдение режима нагрузки.

Основные симптомы закрытого перелома отличаются от сильного ушиба интенсивностью боли и явным нарушением функции конечности.

Характерные проявления:

• резкая боль в момент травмы, усиливающаяся при движении и осевой нагрузке;
• быстро нарастающий отёк;
• кровоподтёк, появляющийся через часы или сутки;
• деформация конечности при смещении отломков;
• укорочение или патологическая подвижность вне сустава;
• крепитация отломков при движении — специально проверять её не стоит;
• невозможность опереться на ногу или выполнить привычное движение;
• локальная болезненность при надавливании в одной точке;
• онемение, похолодание или бледность дистальных отделов — тревожный признак повреждения сосудов и нервов.

Обратитесь к травматологу при любой травме с резкой болью, отёком и невозможностью пользоваться конечностью, даже если внешне всё выглядит терпимо. Срочно вызывайте скорую помощь при явной деформации, онемении, похолодании кисти или стопы, боли в спине после падения — такие травмы требуют немедленной диагностики.

Причина всегда одна — механическая нагрузка, превысившая прочность кости, но характер травмы и предрасполагающие факторы различаются.

Основные причины и факторы риска:

• падение с высоты роста, на льду, с лестницы и велосипеда;
• прямой удар тупым предметом;
• дорожно-транспортные происшествия;
• спортивные травмы с резким скручиванием конечности;
• остеопороз — хрупкие кости ломаются от бытовой нагрузки;
• пожилой возраст с падением на бок и на выпрямленную руку;
• детский возраст с активными играми и незрелой координацией;
• патологические переломы на фоне опухолей, кист, остеомиелита;
• дефицит кальция и витамина D, малоподвижный образ жизни.

Риск повторных переломов увеличивают курение, злоупотребление алкоголем, дефицит веса и приём препаратов, снижающих плотность кости, — глюкокортикоидов и некоторых противоэпилептических средств.

Диагностикой занимается травматолог-ортопед. Задачи обследования: подтвердить перелом, определить его тип и смещение, оценить целость сосудов и нервов, исключить повреждение соседних суставов.

Программа обследования:

• осмотр с проверкой кожной чувствительности, движений пальцев и пульсации дистальных артерий;
• рентгенография повреждённого сегмента в двух проекциях с захватом соседних суставов;
• КТ при сложных внутрисуставных переломах, переломах таза, позвоночника и пятки;
• МРТ при подозрении на микроперелом, стресс-перелом или повреждение связок;
• УЗИ сосудов при подозрении на их повреждение;
• общий анализ крови и коагулограмма при подготовке к операции;
• денситометрия (DEXA) при подозрении на остеопороз, особенно у пожилых;
• ЭМГ при стойком нарушении чувствительности после сращения.

Дифференциальную диагностику проводят с ушибом, растяжением и разрывом связок, вывихом, стресс-переломом и патологическим переломом на фоне опухоли кости. Правило простое: при малейшем сомнении после серьёзной травмы нужна рентгенография — «перелом, который сам прошёл», почти всегда оказывается переломом, сросшимся со смещением.

Цель лечения — точное сопоставление отломков, их надёжная фиксация и восстановление функции конечности при сохранении подвижности соседних суставов.

Базовое лечение:

• обезболивание: местная анестезия, НПВС, при репозиции — проводниковая анестезия;
• закрытая репозиция отломков вручную или с аппаратом под контролем рентгена;
• гипсовая или полимерная иммобилизация на срок 4–8 недель в зависимости от локализации;
• возвышенное положение и холод в первые дни для снятия отёка;
• НПВС и анальгетики по необходимости;
• профилактика венозного тромбоза при длительной иммобилизации нижних конечностей;
• ранняя ЛФК для свободных от гипса суставов;
• контрольные рентгеновские снимки через 7–14 дней и перед снятием гипса.

Хирургическое лечение при смещении и сложных переломах:

• остеосинтез пластинами и шурупами при внутрисуставных и нестабильных переломах;
• интрамедуллярный остеосинтез стержнем при переломах длинных трубчатых костей;
• наружная фиксация аппаратом при тяжёлых многооскольчатых переломах;
• эндопротезирование при переломах шейки бедра у пожилых.

Чего делать нельзя: «проверять перелом» движениями и нагрузкой, греть свежую травму, вправлять кость самостоятельно, снимать гипс раньше срока по ощущениям, нагружать ногу до разрешения травматолога.

Специальных мер против перелома нет, но вероятность и тяжесть травм заметно снижают:

• укрепление мышц и координации — регулярная ходьба, плавание, силовые упражнения;
• достаточное потребление кальция и витамина D;
• денситометрия после 50 лет и лечение остеопороза по показаниям;
• нескользящая обувь, поручни и хорошее освещение дома;
• защитная экипировка в спорте: наколенники, налокотники, шлем;
• использование ремней безопасности и трезвое вождение;
• осторожность на льду и лестницах в зимний период;
• своевременное лечение состояний, приводящих к падениям: головокружение, аритмии, проблемы со зрением.

Пациентам с остеопорозом главная профилактика — назначенная врачом антиостеопоротическая терапия и домашняя «безопасная среда»: без ковриков-препятствий, с поручнями в ванной.

Реабилитация начинается не после снятия гипса, а сразу: в иммобилизации выполняются упражнения для свободных суставов и изометрические напряжения мышц под гипсом — это сохраняет объём и силу мышц. После снятия фиксации программа расширяется: разработка сустава, растяжка, упражнения на силу, дозированная нагрузка на ногу по разрешению травматолога.

Сроки восстановления зависят от локализации: перелом луча в типичном месте — 6–8 недель, лодыжка — 8–12 недель, большеберцовая кость — 3–4 месяца, бедро у пожилых — до 4–6 месяцев с ранней вертикализацией. Помогают массаж, физиотерапия, кинезиотейпирование и водные упражнения. Прогноз при своевременном лечении благоприятный; осложнения — тугоподвижность сустава, замедленное сращение, ложный сустав, посттравматический артроз, комплексный регионарный болевой синдром — чаще развиваются при позднем обращении и нарушении режима нагрузки.

Контрольные осмотры травматолога и рентгенография проводятся до подтверждённого сращения, а при переломах на фоне остеопороза назначается денситометрия и профилактика новых переломов.

После травмы с резкой болью и отёком не проверяйте конечность «на прочность» — запишитесь на приём к травматологу-ортопеду. Рентген за один визит подтвердит или исключит перелом, а правильная репозиция и фиксация сэкономят месяцы восстановления.